ข่าว

เตรียมตัวเป็นแพทย์ สร้างความรู้ นำองค์กรด้านการดูแลสุขภาพ และพัฒนาอาชีพของคุณด้วยข้อมูลและบริการของ NEJM Group
มีการสันนิษฐานว่าในการตั้งค่าการแพร่เชื้อสูง การควบคุมโรคมาลาเรียในเด็กปฐมวัย (อายุน้อยกว่า 5 ปี) อาจชะลอการได้รับภูมิคุ้มกันที่ทำงานได้ และทำให้การตายของเด็กเปลี่ยนจากเด็กเป็นสูงอายุ
เราใช้ข้อมูลจากการศึกษาตามรุ่นล่วงหน้า 22 ปีในชนบททางตอนใต้ของแทนซาเนียเพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ตาข่ายบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ กับการอยู่รอดจนถึงวัยผู้ใหญ่ เด็กทุกคนที่เกิดในพื้นที่ศึกษาระหว่าง 1 มกราคม 2541 ถึง 30 สิงหาคม 2543 ได้รับเชิญให้เข้าร่วม การศึกษาระยะยาวตั้งแต่ปี 2541 ถึง 2546 ผลลัพธ์การรอดชีวิตของผู้ใหญ่ได้รับการตรวจสอบในปี 2562 โดยการเข้าถึงชุมชนและการโทรผ่านมือถือ เราใช้แบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของ Cox เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้แหที่ผ่านการบำบัดแล้วของเด็กปฐมวัยกับการรอดชีวิตในวัยผู้ใหญ่ โดยปรับให้เหมาะกับผู้ก่อกวนที่อาจเกิดขึ้น
มีเด็กทั้งหมด 6,706 คนที่ลงทะเบียน ในปี 2019 เราตรวจสอบข้อมูลสถานะที่สำคัญของผู้เข้าร่วม 5983 คน (89%) ตามรายงานจากการเยี่ยมชุมชนในช่วงแรก เด็กประมาณหนึ่งในสี่ไม่เคยนอนใต้ตาข่ายบำบัด ครึ่งหนึ่งนอนใต้ตาข่ายบำบัด สุทธิในบางจุดและไตรมาสที่เหลือมักจะนอนใต้ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้วนอนภายใต้การรักษามุ้งกันยุงอัตราส่วนอันตรายต่อการเสียชีวิตที่รายงานคือ 0.57 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 0.45 ถึง 0.72) น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการไปตรวจ อัตราส่วนอันตรายที่สอดคล้องกันระหว่างอายุ 5 ถึงวัยผู้ใหญ่คือ 0.93 (95% CI, 0.58 ถึง 1.49)
ในการศึกษาระยะยาวเกี่ยวกับการควบคุมโรคมาลาเรียในระยะเริ่มต้นในพื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อสูง ประโยชน์ในการอยู่รอดของการใช้ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ ยังคงอยู่จนถึงวัยผู้ใหญ่ (ได้รับทุนสนับสนุนจากศาสตราจารย์ Eckenstein-Geigy และคนอื่นๆ)
มาลาเรียยังคงเป็นสาเหตุของโรคและการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของโลก1 จากการเสียชีวิตด้วยโรคมาลาเรีย 409,000 รายในปี 2562 มากกว่า 90% เกิดขึ้นในพื้นที่ตอนใต้ของทะเลทรายซาฮารา และ 2 ใน 3 ของการเสียชีวิตเกิดขึ้นกับเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี1 ยาฆ่าแมลง- ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้วเป็นแกนหลักของการควบคุมโรคมาลาเรียตั้งแต่ปฏิญญาอาบูจาปี 2000 2 ชุดการทดลองแบบสุ่มกลุ่มที่ดำเนินการในปี 1990 แสดงให้เห็นว่าตาข่ายบำบัดมีประโยชน์อย่างมากในการรอดชีวิตสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี3 สาเหตุหลักมาจากขนาดใหญ่ การกระจายขนาด 2019.1 46% ของประชากรที่มีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรียในแอฟริกาตอนใต้ของทะเลทรายซาฮารานอนในมุ้งกันยุง
จากหลักฐานที่ปรากฏในปี 1990 เกี่ยวกับประโยชน์ในการรอดชีวิตของตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้วสำหรับเด็กเล็ก จึงมีการตั้งสมมติฐานว่าผลกระทบระยะยาวของตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้วต่อการรอดชีวิตในสภาวะที่มีการส่งสัญญาณสูงจะต่ำกว่าผลกระทบในระยะสั้น และอาจถึงขั้น ลบเนื่องจากการได้รับสุทธิของการได้รับภูมิคุ้มกันการทำงานความล่าช้าที่เกี่ยวข้อง4-9 อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่ตีพิมพ์ในประเด็นนี้จำกัดอยู่ที่การศึกษาสามเรื่องจากบูร์กินาฟาโซ ประเทศกานา11 โดยมีการติดตามผลไม่เกิน 7.5 ปี และเคนยา12 สิ่งพิมพ์เหล่านี้ไม่มีหลักฐานการเปลี่ยนแปลงในเด็ก การเสียชีวิตตั้งแต่อายุน้อยจนถึงวัยสูงอายุอันเป็นผลจากการควบคุมโรคมาลาเรียในเด็กปฐมวัย ในที่นี้ เรารายงานข้อมูลจากการศึกษาตามรุ่นในอนาคตเป็นเวลา 22 ปีในชนบททางตอนใต้ของแทนซาเนีย เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้มุ้งกันยุงสำหรับเด็กปฐมวัยกับการรอดชีวิตในวัยผู้ใหญ่
ในการศึกษาแบบกลุ่มในอนาคตนี้ เราติดตามเด็กตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่ การศึกษานี้ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการตรวจสอบจริยธรรมที่เกี่ยวข้องในแทนซาเนีย สวิตเซอร์แลนด์ และสหราชอาณาจักร พ่อแม่หรือผู้ปกครองของเด็กเล็กให้ความยินยอมด้วยวาจาต่อข้อมูลที่รวบรวมระหว่างปี 1998 และ 2003 ในปี 2019 เราได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้เข้าร่วมที่สัมภาษณ์ด้วยตนเองและความยินยอมทางวาจาจากผู้เข้าร่วมที่สัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ ผู้เขียนคนแรกและคนสุดท้ายรับรองความสมบูรณ์และความถูกต้องของข้อมูล
การศึกษานี้ดำเนินการที่ Ifakara Rural Health and Demographic Surveillance Site (HDSS) ในภูมิภาค Kilomboro และ Ulanga ของแทนซาเนีย 13 พื้นที่ศึกษาในขั้นต้นประกอบด้วย 18 หมู่บ้าน ซึ่งต่อมาแบ่งออกเป็น 25 หมู่บ้าน (รูปที่ S1 ในภาคผนวกเพิ่มเติม สามารถดูได้จากเนื้อหาทั้งหมดของบทความนี้ที่ NEJM.org) เด็กทุกคนที่เกิดใน HDSS ระหว่างวันที่ 1 มกราคม 1998 ถึง 30 สิงหาคม 2000 เข้าร่วมการศึกษาตามกลุ่มระยะยาวระหว่างการเยี่ยมบ้านทุกๆ 4 เดือนระหว่างเดือนพฤษภาคม 1998 ถึงเมษายน 2003 ตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 ผู้เข้าร่วมได้รับการตรวจ HDSS ทุก 4 เดือน (รูปที่ S2) ตั้งแต่ปี 2004 ถึง 2015 สถานะการรอดชีวิตของผู้เข้าร่วมที่ทราบว่าอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้นได้รับการบันทึกในการเยี่ยม HDSS เป็นประจำ ในปี 2019 เราดำเนินการสำรวจติดตามผล ผ่านการเข้าถึงชุมชนและโทรศัพท์มือถือ ตรวจสอบสถานะการอยู่รอดของผู้เข้าร่วมทั้งหมด โดยไม่ขึ้นอยู่กับที่อยู่อาศัยและบันทึก HDSS การสำรวจขึ้นอยู่กับข้อมูลครอบครัวที่ให้ไว้ในการลงทะเบียน เราสร้างรายการค้นหาสำหรับ HDS แต่ละรายการหมู่บ้าน SS โดยแสดงชื่อและนามสกุลของอดีตสมาชิกในครอบครัวของผู้เข้าร่วมแต่ละคน พร้อมด้วยวันเดือนปีเกิดและผู้นำชุมชนที่รับผิดชอบครอบครัว ณ เวลาที่ลงทะเบียน ในการประชุมกับผู้นำชุมชนท้องถิ่น รายชื่อได้รับการตรวจสอบและ มีการระบุสมาชิกชุมชนคนอื่นๆ เพื่อช่วยติดตาม
ด้วยการสนับสนุนของหน่วยงานเพื่อการพัฒนาและความร่วมมือแห่งสวิสและรัฐบาลแห่งสหสาธารณรัฐแทนซาเนีย โครงการวิจัยเกี่ยวกับมุ้งกันยุงได้รับการจัดตั้งขึ้นในพื้นที่ศึกษาในปี พ.ศ. 253814 ในปี พ.ศ. 2540 โครงการการตลาดเพื่อสังคมมุ่งเผยแพร่ ส่งเสริม และคืนต้นทุนของอวนส่วนหนึ่ง โดยแนะนำการบำบัดด้วยตาข่าย15 การศึกษากรณีควบคุมแบบซ้อนพบว่าอวนที่ผ่านการบำบัดมีความสัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น 27% ในเด็กอายุ 1 เดือนถึง 4 ปี (ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 3 ถึง 45)15
ผลลัพธ์หลักคือการตรวจสอบการรอดชีวิตระหว่างการเยี่ยมบ้าน สำหรับผู้เข้าร่วมที่เสียชีวิต ได้ข้อมูลอายุและปีที่เสียชีวิตจากพ่อแม่หรือสมาชิกในครอบครัวคนอื่นๆ ตัวแปรการสัมผัสหลักคือการใช้มุ้งกันยุงระหว่างอายุแรกเกิดถึงอายุ 5 ปี (“สุทธิ ใช้ในช่วงปีแรก ๆ”) เราวิเคราะห์ความพร้อมใช้งานของเครือข่ายในระดับการใช้งานส่วนบุคคลและระดับชุมชน สำหรับการใช้มุ้งส่วนตัว ในระหว่างการเยี่ยมบ้านแต่ละครั้งระหว่างปี 2541 ถึง 2546 แม่หรือผู้ดูแลเด็กจะถูกถามว่าแม่หรือผู้ดูแลเด็กนอนหลับหรือไม่ ใต้ตาข่ายในคืนก่อนหน้า และถ้าเป็นเช่นนั้น ตาข่ายนั้นมียาฆ่าแมลงหรือไม่- การจัดการหรือการซัก เราสรุปการสัมผัสมุ้งที่บำบัดแล้วของเด็กแต่ละคนในช่วงต้นปีเป็นเปอร์เซ็นต์ของการเยี่ยมเด็กที่มีรายงานว่าเด็กนอนใต้มุ้งที่บำบัดแล้ว สำหรับการเป็นเจ้าของเครือข่ายการบำบัดระดับหมู่บ้าน เรารวมบันทึกครัวเรือนทั้งหมดที่รวบรวมตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 เพื่อคำนวณสัดส่วนของครัวเรือนในแต่ละหมู่บ้านที่เป็นเจ้าของเครือข่ายการบำบัดอย่างน้อยหนึ่งเครือข่ายโดย yหู.
ข้อมูลเกี่ยวกับโรคมาลาเรียปรสิตถูกรวบรวมในปี พ.ศ. 2543 โดยเป็นส่วนหนึ่งของโครงการเฝ้าระวังอย่างครอบคลุมสำหรับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียแบบผสมผสาน เมื่อวันที่ 16 พฤษภาคม ในตัวอย่างที่เป็นตัวแทนของครอบครัว HDSS พยาธิในครรภ์ถูกวัดด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบฟิล์มหนาในสมาชิกทุกคนในครอบครัวที่มีอายุตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไปจนถึงเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2543 , 2544, 2545, 2547, 2548 และ 2549.59
เพื่อเพิ่มคุณภาพข้อมูลและความสมบูรณ์ของการติดตามให้ได้สูงสุดในปี 2019 เราได้คัดเลือกและฝึกอบรมทีมผู้สัมภาษณ์ที่มีประสบการณ์ซึ่งมีความรู้ในท้องถิ่นอย่างครอบคลุมอยู่แล้ว สำหรับบางครอบครัว ข้อมูลการศึกษาของผู้ดูแล รายได้ของครอบครัว และเวลาไปสถานพยาบาลไม่มีให้ การใส่ค่าแทนค่าหลายรายการโดยใช้สมการลูกโซ่ถูกนำมาใช้เพื่ออธิบายข้อมูลความแปรปรวนร่วมที่ขาดหายไปในผลลัพธ์หลักของเรา ตัวแปรทั้งหมดที่แสดงรายการในตารางที่ 1 ถูกใช้เป็นตัวทำนายสำหรับการใส่ข้อมูลเหล่านี้ มีการดำเนินการกรณีศึกษาแบบเต็มเพิ่มเติมเพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์ไม่ไวต่อการใส่ข้อมูล วิธีการที่เลือก
สถิติเชิงพรรณนาเบื้องต้นประกอบด้วยค่าเฉลี่ยการเยี่ยมติดตามและการเสียชีวิตตามเพศ ปีเกิด การศึกษาของผู้ดูแล และหมวดรายได้ครัวเรือน การตายประมาณการการตายต่อ 1,000 คนต่อปี
เราให้ข้อมูลว่าความครอบคลุมของเครือข่ายเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรเมื่อเวลาผ่านไป เพื่อแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างความเป็นเจ้าของครัวเรือนระดับหมู่บ้านของมุ้งที่บำบัดแล้วกับการแพร่เชื้อมาลาเรียในท้องถิ่น เราได้สร้างแผนกระจายของความครอบคลุมของมุ้งที่บำบัดแล้วในระดับหมู่บ้านและความชุกของโรคพยาธิในระดับหมู่บ้าน ในปี 2543
ในการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ตาข่ายกับการรอดชีวิตในระยะยาว ขั้นแรก เราประเมินเส้นโค้งการอยู่รอดมาตรฐานของ Kaplan-Meier ที่ยังไม่ได้ปรับปรุง โดยเปรียบเทียบเด็กที่รายงานการนอนหลับภายใต้ตาข่ายที่บำบัดแล้วในช่วงอย่างน้อย 50% ของการมาตรวจครั้งแรกกับผลลัพธ์การรอดชีวิตเหล่านั้น มีรายงานว่าเด็กนอนหลับภายใต้การรักษา มุ้งกันยุงน้อยกว่า 50% ของการเข้าชมในช่วงแรก การตัด 50% ได้รับเลือกให้ตรงกับคำจำกัดความ "ส่วนใหญ่" ที่เรียบง่าย เพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์จะไม่ได้รับผลกระทบจากการตัดทอนตามอำเภอใจนี้ เรายังประเมินมาตรฐาน Kaplan-Meier ที่ยังไม่ได้ปรับปรุง เส้นกราฟการอยู่รอดเปรียบเทียบเด็กที่รายงานการนอนใต้ตาข่ายเสมอกับเด็กที่ไม่เคยรายงานว่านอนใต้ตาข่าย ผลการรอดชีวิตของเด็กใต้ตาข่ายเราประเมินเส้นโค้ง Kaplan-Meier ที่ยังไม่ได้ปรับแต่งสำหรับความแตกต่างเหล่านี้หลังจากช่วงเวลาทั้งหมด (0 ถึง 20 ปี) และช่วงวัยเด็ก (5 ถึง 20 ปี) การวิเคราะห์การอยู่รอดทั้งหมดถูกจำกัดไว้ที่ช่วงเวลาระหว่างการสัมภาษณ์แบบสำรวจครั้งแรกและการสัมภาษณ์แบบสำรวจครั้งสุดท้าย ซึ่ง ส่งผลให้มีการตัดทอนด้านซ้ายและการเซ็นเซอร์ด้านขวา
เราใช้แบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของ Cox เพื่อประเมินความแตกต่างหลักสามประการของความสนใจ โดยมีเงื่อนไขเกี่ยวกับผู้ก่อกวนที่สังเกตได้ อันดับแรก ความสัมพันธ์ระหว่างการรอดชีวิตและเปอร์เซ็นต์การมาเยี่ยมของเด็กที่มีรายงานว่าเด็กนอนหลับภายใต้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้วประการที่สอง ความแตกต่างของการรอดชีวิตระหว่างเด็กที่ใช้มุ้งบำบัดมากกว่าครึ่งหนึ่งของการมาเยี่ยม และผู้ที่ใช้มุ้งบำบัดในการเยี่ยมน้อยกว่าครึ่งหนึ่งประการที่สาม ความแตกต่างของการอยู่รอดระหว่างเด็กมักจะรายงานการนอนเมื่อมาเยี่ยมแต่เช้า ภายใต้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้ว เด็ก ๆ ไม่เคยรายงานว่านอนภายใต้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้ว สำหรับการเยี่ยมครั้งแรก ร้อยละการเยี่ยมจะถูกวิเคราะห์เป็นคำเชิงเส้น ถูกดำเนินการเพื่อยืนยันความเพียงพอของสมมติฐานความเป็นเชิงเส้นนี้ การวิเคราะห์ Schoenfeld residual 17 ถูกนำมาใช้เพื่อทดสอบสมมติฐานความเป็นอันตรายตามสัดส่วน เพื่ออธิบายถึงความสับสน ค่าประมาณหลายตัวแปรทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบสามรายการแรกได้รับการปรับตามหมวดหมู่รายได้ของครัวเรือน เวลาไปยังสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด ผู้ดูแล หมวดหมู่การศึกษา เพศของเด็ก และอายุของเด็กที่เกิด แบบจำลองหลายตัวแปรทั้งหมดยังรวมการสกัดกั้นเฉพาะหมู่บ้าน 25 รายการ ซึ่งทำให้เราสามารถแยกความแตกต่างอย่างเป็นระบบในปัจจัยระดับหมู่บ้านที่ไม่ได้สังเกตในฐานะผู้ก่อกวนที่อาจเกิดขึ้น เพื่อให้มั่นใจถึงความแข็งแกร่งของผลลัพธ์ที่นำเสนอด้วยความเคารพ สำหรับแบบจำลองเชิงประจักษ์ที่เลือก เรายังประมาณการต่อเลขฐานสองแรสต์โดยใช้เคอร์เนล คาลิเปอร์ และอัลกอริธึมการจับคู่ที่แน่นอน
เนื่องจากการใช้ตาข่ายบำบัดแต่เนิ่นๆ อาจอธิบายได้จากลักษณะของครัวเรือนหรือผู้ดูแลที่ไม่มีใครสังเกต เช่น ความรู้ด้านสุขภาพหรือความสามารถของแต่ละบุคคลในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ เรายังประเมินแบบจำลองระดับหมู่บ้านเป็นความแตกต่างที่สี่ สำหรับการเปรียบเทียบนี้ เราใช้หมู่บ้าน- ระดับความเป็นเจ้าของครัวเรือนเฉลี่ยของตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้ว (ข้อมูลป้อนเป็นค่าเชิงเส้น) ในช่วง 3 ปีแรกซึ่งเด็กถูกสังเกตว่าเป็นตัวแปรรับสัมผัสหลักของเรา การสัมผัสในระดับหมู่บ้านมีข้อดีตรงที่ไม่ต้องพึ่งพาบุคคลหรือผู้เกี่ยวข้องในระดับครัวเรือนน้อยกว่า และควร จึงได้รับผลกระทบจากการก่อกวนน้อยกว่า ตามแนวคิดแล้ว การเพิ่มความครอบคลุมในระดับหมู่บ้านควรมีผลในการป้องกันมากกว่าการเพิ่มความครอบคลุมเป็นรายบุคคล เนื่องจากผลกระทบที่มากขึ้นต่อประชากรยุงและการแพร่เชื้อมาลาเรีย18
เพื่ออธิบายการรักษาเน็ตระดับหมู่บ้านและความสัมพันธ์ระดับหมู่บ้านโดยทั่วไป ข้อผิดพลาดมาตรฐานคำนวณโดยใช้ตัวประมาณค่าความแปรปรวนแบบคลัสเตอร์ที่แข็งแกร่งของ Huber ผลลัพธ์จะถูกรายงานเป็นค่าประมาณจุดด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% ความกว้างของช่วงความเชื่อมั่นไม่ใช่ ปรับสำหรับหลายหลาก ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ช่วงเวลาเพื่ออนุมานความสัมพันธ์ที่จัดตั้งขึ้น การวิเคราะห์เบื้องต้นของเราไม่ได้ระบุไว้ล่วงหน้าดังนั้นจึงไม่มีการรายงานค่า P การวิเคราะห์ทางสถิติดำเนินการโดยใช้ซอฟต์แวร์ Stata SE (StataCorp) เวอร์ชัน 16.0.19
ตั้งแต่เดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2541 ถึงเดือนเมษายน พ.ศ. 2546 มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 6706 คนที่เกิดระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2541 ถึง 30 สิงหาคม พ.ศ. 2543 (รูปที่ 1) อายุการลงทะเบียนอยู่ในช่วงตั้งแต่ 3 ถึง 47 เดือน โดยมีค่าเฉลี่ย 12 เดือนระหว่าง พฤษภาคม 1998 และเมษายน 2003 ผู้เข้าร่วม 424 คนเสียชีวิต ในปี 2019 เราได้ตรวจสอบสถานะชีวิตของผู้เข้าร่วม 5,983 คน (89% ของการลงทะเบียน) ผู้เข้าร่วมทั้งหมด 180 คนเสียชีวิตระหว่างเดือนพฤษภาคม 2003 ถึงธันวาคม 2019 ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตอย่างหยาบโดยรวมเท่ากับ เสียชีวิต 6.3 ต่อ 1,000 คน-ปี
ดังแสดงในตารางที่ 1 กลุ่มตัวอย่างมีความสมดุลระหว่างเพศโดยเฉลี่ยแล้ว เด็กเข้าเรียนก่อนอายุครบหนึ่งปีและตามมาเป็นเวลา 16 ปี ผู้ดูแลส่วนใหญ่จบการศึกษาระดับประถมศึกษา และครัวเรือนส่วนใหญ่สามารถเข้าถึงน้ำประปาหรือบ่อน้ำบาดาลได้ ตารางที่ S1 ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความเป็นตัวแทนของตัวอย่างการศึกษา จำนวนการตายที่สังเกตได้ต่อ 1,000 คนต่อปีต่ำที่สุดในกลุ่มเด็กที่มีผู้ดูแลที่มีการศึกษาสูง (4.4 ต่อ 1,000 คนต่อปี) และสูงที่สุดในกลุ่มเด็กที่อยู่ห่างจากสถานพยาบาลมากกว่า 3 ชั่วโมง (9.2 ต่อ 1,000 คนต่อปี) และในบรรดา ครัวเรือนขาดข้อมูลการศึกษา (8.4 ต่อ 1,000 คนต่อปี) หรือรายได้ (19.5 ต่อ 1,000 คนต่อปี)
ตารางที่ 2 สรุปตัวแปรการรับสัมผัสหลัก มีรายงานว่าผู้เข้าร่วมการศึกษาประมาณ 1 ใน 4 ไม่เคยนอนใต้ตาข่ายที่บำบัดแล้ว อีก 4 รายงานว่านอนภายใต้ตาข่ายที่บำบัดแล้วในการนัดตรวจแต่ละครั้ง และอีกครึ่งหนึ่งที่เหลือนอนใต้ตาข่ายที่บำบัดแล้วบางส่วนแต่ไม่ใช่ทุกคนที่รายงานว่านอนภายใต้การรักษา มุ้งกันยุงในเวลาที่ไปเยี่ยม สัดส่วนของเด็กที่ต้องนอนภายใต้มุ้งกันยุงตลอดเวลาเพิ่มขึ้นจาก 21% ของเด็กที่เกิดในปี 1998 เป็น 31% ของเด็กที่เกิดในปี 2000
ตารางที่ S2 แสดงรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับแนวโน้มโดยรวมในการใช้งานเครือข่ายตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 แม้ว่าจะมีรายงานว่า 34% ของเด็กนอนหลับภายใต้มุ้งกันยุงในคืนก่อนปี 1998 แต่ในปี 2003 ตัวเลขดังกล่าวได้เพิ่มขึ้นเป็น 77% รูปที่ S3 แสดง ความถี่สุทธิของการใช้มุ้งตั้งแต่อายุยังน้อย รูปที่ S4 แสดงให้เห็นถึงความแปรปรวนสูงของการเป็นเจ้าของ โดยครัวเรือนน้อยกว่า 25% ที่ใช้มุ้งในหมู่บ้าน Iragua ในปี 1998 ในขณะที่หมู่บ้าน Igota, Kivukoni และ Lupiro มากกว่า 50% ของครัวเรือนมี ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดในปีเดียวกัน
เส้นกราฟการอยู่รอดของ Kaplan-Meier ที่ไม่ได้ปรับจะแสดงขึ้น แผง A และ C เปรียบเทียบวิถีการอยู่รอด (ที่ไม่ได้ปรับแต่ง) ของเด็กที่รายงานว่าใช้ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้วอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของจำนวนครั้งของการมาเยี่ยมกับเด็กที่ใช้ไม่บ่อย แผง B และ D เปรียบเทียบเด็กที่ไม่เคย รายงานการนอนภายใต้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้ว (23% ของกลุ่มตัวอย่าง) กับผู้ที่เคยรายงานการนอนภายใต้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้ว (25% ของตัวอย่าง)ปรับแล้ว) แทร็ก สิ่งที่ใส่เข้าไปจะแสดงข้อมูลเดียวกันบนแกน y ที่ขยายใหญ่ขึ้น
รูปที่ 2 การเปรียบเทียบวิถีการเอาชีวิตรอดของผู้เข้าร่วมกับวัยผู้ใหญ่โดยพิจารณาจากการใช้อวนที่ผ่านการบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ รวมถึงการประเมินการรอดชีวิตตลอดระยะเวลาทั้งหมด (รูปที่ 2A และ 2B) และเส้นกราฟการอยู่รอดที่กำหนดเงื่อนไขการอยู่รอดจนถึงอายุ 5 ปี (รูปที่ 2C และ 2D)A บันทึกการเสียชีวิตทั้งหมด 604 รายในช่วงระยะเวลาการศึกษา485 (80%) เกิดขึ้นในช่วง 5 ปีแรกของชีวิต ความเสี่ยงในการเสียชีวิตสูงสุดในปีแรกของชีวิต ลดลงอย่างรวดเร็วจนถึงอายุ 5 ปี จากนั้นยังคงค่อนข้างต่ำ แต่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่ออายุประมาณ 15 ปี (รูปที่ S6) เก้าสิบ- ร้อยละ 1 ของผู้เข้าร่วมที่ใช้ตาข่ายบำบัดอย่างสม่ำเสมอรอดชีวิตจนถึงวัยผู้ใหญ่นี่เป็นกรณีของเด็กเพียง 80% เท่านั้นที่ไม่ได้ใช้มุ้งที่ผ่านการบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ (ตารางที่ 2 และรูปที่ 2B) ความชุกของปรสิตในปี พ.ศ. 2543 มีความสัมพันธ์เชิงลบอย่างมากกับมุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้วของครอบครัวที่มีเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีเป็นเจ้าของ (ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ , ~0.63) และเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไป (ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ ~0.51) (รูปที่ S5)).
การใช้ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดแล้วเพิ่มขึ้นร้อยละ 10 แต่ละครั้งมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 10% (อัตราส่วนอันตราย 0.90; 95% CI 0.86 ถึง 0.93) หากผู้ดูแลและสมาชิกในครัวเรือนครบชุดก็เช่นกัน เนื่องจากผลกระทบคงที่ของหมู่บ้าน (ตารางที่ 3) เด็กที่ใช้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้วในการเยี่ยมก่อนหน้านี้มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 43% เมื่อเทียบกับเด็กที่ใช้มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้วในการเยี่ยมน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง (อัตราส่วนอันตราย 0.57; 95% CI 0.45 ถึง 0.72) ในทำนองเดียวกัน เด็กที่นอนในมุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้วมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตน้อยกว่าเด็กที่ไม่เคยนอนในมุ้งถึง 46% (อัตราส่วนอันตราย 0.54; 95% CI, 0.39 ถึง 0.74) ในระดับหมู่บ้าน การเพิ่มขึ้นร้อยละ 10 ของการเป็นเจ้าของเตียงสุทธิมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 9% (อัตราส่วนความเป็นอันตราย 0.91; 95% CI, 0.82 ถึง 1.01)
มีรายงานว่าการใช้ตาข่ายที่ผ่านการบำบัดอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของการนัดตรวจในวัยเด็กสัมพันธ์กับอัตราส่วนอันตรายที่ 0.93 (95% CI, 0.58 ถึง 1.49) สำหรับการเสียชีวิตตั้งแต่อายุ 5 ขวบถึงวัยผู้ใหญ่ (ตารางที่ 3) ในเบื้องต้น ตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 เมื่อเราปรับอายุ การศึกษาของผู้ดูแล รายได้ครัวเรือนและความมั่งคั่ง ปีเกิด และหมู่บ้านเกิด (ตารางที่ S3)
ตารางที่ S4 แสดงคะแนนความชอบแทนและค่าประมาณการจับคู่ที่แน่นอนสำหรับตัวแปรความเสี่ยงไบนารีสองตัวของเรา และผลลัพธ์เกือบจะเหมือนกับในตารางที่ 3 ตารางที่ S5 แสดงความแตกต่างในการรอดชีวิตแบ่งตามจำนวนการมาตรวจครั้งแรก แม้จะมีการสังเกตค่อนข้างน้อยเป็นเวลาอย่างน้อยสี่ครั้ง การนัดตรวจแต่เนิ่นๆ ผลการป้องกันโดยประมาณดูเหมือนจะมีมากกว่าในเด็กที่มีการมาตรวจมากกว่าในเด็กที่มีการมาตรวจน้อยกว่า ตารางที่ S6 แสดงผลการวิเคราะห์กรณีทั้งหมดผลลัพธ์เหล่านี้เกือบจะเหมือนกับการวิเคราะห์หลักของเรา โดยมีความแม่นยำสูงกว่าเล็กน้อยสำหรับการประมาณการระดับหมู่บ้าน
แม้ว่าจะมีหลักฐานที่ชัดเจนว่ามุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้วสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีได้ แต่การศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวยังคงมีอยู่น้อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีอัตราการแพร่เชื้อสูง 20 ผลลัพธ์ของเราบ่งชี้ว่าเด็ก ๆ ได้รับประโยชน์ระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญจากการใช้ มุ้งที่ผ่านการบำบัดแล้ว ผลลัพธ์เหล่านี้มีความแข็งแกร่งในบรรทัดฐานเชิงประจักษ์ในวงกว้าง และบ่งชี้ว่าความกังวลเกี่ยวกับการตายที่เพิ่มขึ้นในวัยเด็กหรือวัยรุ่นในภายหลัง ซึ่งในทางทฤษฎีอาจเป็นผลมาจากการพัฒนาภูมิคุ้มกันที่ทำหน้าที่ล่าช้านั้นไม่มีมูลความจริง แม้ว่าการศึกษาของเราจะไม่ได้วัดการทำงานของภูมิคุ้มกันโดยตรง แต่ก็สามารถ เป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าการมีชีวิตรอดเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ในพื้นที่ที่มีโรคมาลาเรียเฉพาะถิ่นนั้นเป็นภาพสะท้อนของภูมิคุ้มกันที่ทำงานได้
จุดแข็งของการศึกษาของเรา ได้แก่ ขนาดตัวอย่าง ซึ่งมีเด็กมากกว่า 6,500 คน;เวลาติดตามซึ่งหมายถึง 16 ปี;อัตราการสูญเสียการติดตามที่ต่ำอย่างคาดไม่ถึง (11%);และความสอดคล้องของผลลัพธ์ในทุกการวิเคราะห์ อัตราการติดตามที่สูงอาจเกิดจากปัจจัยหลายอย่างรวมกันที่ผิดปกติ เช่น การใช้โทรศัพท์มือถืออย่างแพร่หลาย ความสามัคคีของชุมชนในชนบทในพื้นที่ศึกษา และสังคมที่ลึกซึ้งและเป็นบวก ความสัมพันธ์ที่พัฒนาระหว่างนักวิจัยและคนในท้องถิ่น ชุมชนผ่าน HDSS
การศึกษาของเรามีข้อจำกัดบางประการ ซึ่งรวมถึงการขาดการติดตามรายบุคคลตั้งแต่ปี 2546 ถึง 2562;ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับเด็กที่เสียชีวิตก่อนการนัดตรวจครั้งแรก ซึ่งหมายความว่าอัตราการรอดชีวิตตามรุ่นไม่ได้เป็นตัวแทนของการเกิดทั้งหมดในช่วงเวลาเดียวกันและการวิเคราะห์เชิงสังเกต แม้ว่าแบบจำลองของเราจะมีตัวแปรร่วมจำนวนมาก แต่ก็ไม่สามารถตัดสิ่งรบกวนที่หลงเหลืออยู่ออกไปได้ ด้วยข้อจำกัดเหล่านี้ เราแนะนำว่าจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้มุ้งต่อเนื่องในระยะยาวและความสำคัญด้านสาธารณสุข ของมุ้งที่ไม่ผ่านการบำบัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงความกังวลในปัจจุบันเกี่ยวกับการดื้อต่อยาฆ่าแมลง
การศึกษาการอยู่รอดระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมโรคมาลาเรียในเด็กปฐมวัยนี้แสดงให้เห็นว่าด้วยความครอบคลุมของชุมชนในระดับปานกลาง ประโยชน์ในการอยู่รอดของมุ้งที่ใช้ยาฆ่าแมลงมีมากและคงอยู่ไปจนถึงวัยผู้ใหญ่
การรวบรวมข้อมูลระหว่างการติดตามผลในปี 2019 โดย Prof. Eckenstein-Geigy และการสนับสนุนจาก 1997 ถึง 2003 โดย Swiss Agency for Development and Cooperation และ Swiss National Science Foundation
แบบฟอร์มการเปิดเผยที่จัดทำโดยผู้เขียนมีอยู่พร้อมกับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org
คำชี้แจงการแบ่งปันข้อมูลที่จัดทำโดยผู้เขียนมีอยู่พร้อมกับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org
จาก Swiss Tropical and Public Health Institute and University of Basel, Basel, Switzerland (GF, CL);สถาบันสุขภาพ Ifakara, Dar es Salaam, แทนซาเนีย (SM, SA, RK, HM, FO);มหาวิทยาลัยโคลัมเบีย, New York Mailman School of Public Health (SPK);และโรงเรียนสุขอนามัยและเวชศาสตร์เขตร้อนแห่งลอนดอน (JS)
สามารถติดต่อ Dr. Fink ได้ที่ [email protected] หรือที่ Swiss Institute for Tropical and Public Health (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Switzerland)
1. รายงานมาลาเรียโลกปี 2563: 20 ปีแห่งความก้าวหน้าและความท้าทายระดับโลก เจนีวา: องค์การอนามัยโลก ปี 2563
2. World Health Organization.The Abuja Declaration and Action Plan: Extracts from the Roll Back Malaria Africa Summit.25 เมษายน 2000 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. มุ้งกันยุงที่ใช้ยาฆ่าแมลงเพื่อป้องกันโรคมาลาเรีย Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al. ความสัมพันธ์ระหว่างอุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียรุนแรงในเด็กและระดับการแพร่เชื้อ Plasmodium falciparum ในแอฟริกา Lancet 1997;349:1650-1654
5. การทดลองโดย Molineaux L. Nature: อะไรคือนัยของการป้องกันโรคมาลาเรีย?Lancet 1997;349:1636-1637.
6. D’Alessandro U. ความรุนแรงของมาลาเรียและระดับของการแพร่เชื้อ Plasmodium falciparum.Lancet 1997;350:362-362.
8. Snow RW, Marsh K. Clinical Malaria Epidemiology in African Children.Bull Pasteur Institut 1998;96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. อัตราการตายของเด็กและความรุนแรงของการแพร่เชื้อมาลาเรียในแอฟริกา Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. ผ้าม่านที่ใช้ยาฆ่าแมลงช่วยป้องกันการตายของเด็กในประชากรแอฟริกาตะวันตกได้นานถึง 6 ปี Bull World Health Organ 2004;82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. การเสียชีวิตในการทดลองติดตามผลของมุ้งกันยุงที่ใช้ยาฆ่าแมลงในกานาเป็นเวลา 7 ปีครึ่ง Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, et al. ผลของการใช้มุ้งที่ใช้ยาฆ่าแมลงอย่างต่อเนื่องต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในเด็กในพื้นที่ทางตะวันตกของเคนยาซึ่งมาลาเรียมีอายุยืนยาวมาก Am J Trop Med Hyg 2005;73 :149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Introduction to the Health and Population Surveillance System: Ifakara Rural and Urban Health and Population Surveillance System (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Schellenberg JR, Abdulla S, Minja H, et al.KINET: โปรแกรมการตลาดเพื่อสังคมสำหรับ Tanzania Malaria Control Network เพื่อประเมินสุขภาพเด็กและการอยู่รอดในระยะยาว Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231.