Новости

Подготовьтесь стать врачом, накапливайте знания, возглавляйте организацию здравоохранения и продвигайтесь по карьерной лестнице с помощью информации и услуг NEJM Group.
Было высказано предположение, что в условиях высокой передачи малярия борьба с малярией в раннем детстве (до 5 лет) может задержать приобретение функционального иммунитета и сместить детскую смертность от младшего возраста к старшему.
Мы использовали данные 22-летнего проспективного когортного исследования в сельской местности на юге Танзании для оценки связи между ранним использованием обработанных сеток и дожитием до взрослого возраста. Все дети, родившиеся в районе исследования в период с 1 января 1998 г. по 30 августа 2000 г. продольное исследование с 1998 по 2003 год. Результаты выживания взрослых были подтверждены в 2019 году с помощью работы с населением и звонков по мобильному телефону. Мы использовали модели пропорциональных рисков Кокса для оценки связи между использованием обработанных сеток в раннем детстве и выживаемостью во взрослом возрасте с поправкой на потенциальные искажающие факторы.
В общей сложности было зачислено 6706 детей. В 2019 г. мы проверили информацию о жизненном статусе 5983 участников (89%). Согласно отчетам, полученным в ходе ранних визитов по работе с населением, около четверти детей никогда не спали под обработанной сеткой, половина спала под обработанной сеткой. сеткой в ​​какой-то момент, а оставшаяся четверть всегда спала под обработанной сеткой.Сон под лечениеммоскитные сеткиСообщаемый коэффициент риска для смерти составлял 0,57 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,45–0,72). Менее половины посещений. Соответствующий коэффициент риска между возрастом 5 лет и взрослым был 0,93 (95% ДИ, 0,58–1,49).
В этом долгосрочном исследовании ранней борьбы с малярией в условиях высокой передачи инфекции преимущества выживания от раннего использования обработанных сеток сохранялись и во взрослом возрасте (финансировалось профессором Экенштейна-Гейги и другими).
Малярия остается ведущей причиной болезней и смертей во всем мире1. Из 409 000 смертей от малярии в 2019 г. более 90% пришлось на страны Африки к югу от Сахары, а две трети смертей приходится на детей в возрасте до пяти лет1. обработанные сетки были основой борьбы с малярией с момента принятия Абуджийской декларации 2000 года 2 . Серия кластерных рандомизированных испытаний, проведенных в 1990-х годах, показала, что обработанные сетки значительно улучшают выживаемость детей в возрасте до 5 лет. масштабное распределение, 2019 г.1 46% населения, подверженного риску малярии, в странах Африки к югу от Сахары спят в обработанных противомоскитных сетках
Поскольку в 1990-х годах появились данные о пользе обработанных сеток для выживания детей младшего возраста, предполагается, что долгосрочные эффекты обработанных сеток на выживаемость в условиях высокой передачи будут ниже, чем краткосрочные эффекты, и могут даже быть ниже. отрицательный, из-за чистого прироста приобретения функционального иммунитета.связанных с этим задержек.4–9 Однако опубликованные данные по этому вопросу ограничены тремя исследованиями из Буркина-Фасо, Ганы11 с последующим наблюдением не более 7,5 лет и Кении.12 Ни в смертность от молодого до пожилого возраста в результате борьбы с малярией в раннем детстве. Здесь мы сообщаем данные 22-летнего проспективного когортного исследования в сельской местности на юге Танзании для оценки связи между использованием обработанных противомоскитных сеток в раннем детстве и выживаемостью во взрослом возрасте.
В этом проспективном когортном исследовании мы наблюдали за детьми от раннего младенчества до взрослой жизни. Исследование было одобрено соответствующими советами по этике в Танзании, Швейцарии и Соединенном Королевстве. Родители или опекуны маленьких детей дали устное согласие на данные, собранные в период с 1998 по 2003 год. .В 2019 году мы получили письменное согласие участников, опрошенных лично, и устное согласие участников, опрошенных по телефону. Первый и последний авторы ручаются за полноту и точность данных.
Это исследование было проведено в Участке наблюдения за здоровьем и демографией сельских районов Ифакара (HDSS) в районах Киломберо и Уланга в Танзании.13 Район исследования первоначально состоял из 18 деревень, которые позже были разделены на 25 (рис. S1 в дополнительном приложении, доступен с полным текстом этой статьи на NEJM.org). Все дети, рожденные от резидентов HDSS в период с 1 января 1998 г. по 30 августа 2000 г., участвовали в лонгитюдном когортном исследовании во время посещений на дому каждые 4 месяца в период с мая 1998 г. по апрель 2003 г. С 1998 по 2003 год участники посещали HDSS каждые 4 месяца (рис. S2). С 2004 по 2015 год статус выживания участников, о которых известно, что они проживали в этом районе, регистрировался при обычных посещениях HDSS. В 2019 году мы провели последующие опросы. посредством работы с населением и мобильных телефонов, проверяя статус выживания всех участников, независимо от места жительства и записей HDSS. Опрос основан на информации о семье, предоставленной при регистрации. Мы создали список поиска для каждого HDДеревня СС с указанием имен и фамилий всех бывших членов семьи каждого участника, а также даты рождения и лидера сообщества, ответственного за семью на момент регистрации. На встречах с лидерами местного сообщества список был рассмотрен и другие члены сообщества были определены, чтобы помочь отследить.
При поддержке Швейцарского агентства по развитию и сотрудничеству и правительства Объединенной Республики Танзания в 1995 г. в исследуемом районе была запущена программа исследования обработанных противомоскитных сеток14. В 1997 г. была запущена программа социального маркетинга, направленная на и возмещения части стоимости сеток, ввели лечение сетками.15 Гнездовое исследование случай-контроль показало, что обработанные сетки были связаны с 27% увеличением выживаемости у детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет (95% доверительный интервал [ДИ], с 3 по 45).15
Первичным результатом была выживаемость, подтвержденная во время посещений на дому. Для умерших участников возраст и год смерти были получены от родителей или других членов семьи. использование в раннем возрасте»). Мы проанализировали доступность сети на уровне индивидуального использования и на уровне сообщества. Что касается личного использования противомоскитных сеток, то во время каждого визита на дом в период с 1998 по 2003 год мать ребенка или лицо, осуществляющее уход, спрашивали, спала ли мать ребенка или лицо, осуществляющее уход. под сеткой предыдущей ночью, и если да, то если и когда сетка была обработана инсектицидом – обработка или стирка. .Для владения лечебной сетью на уровне деревни мы объединили все записи о домохозяйствах, собранные с 1998 по 2003 год, чтобы рассчитать долю домохозяйств в каждой деревне, которым принадлежала хотя бы одна лечебная сеть на yухо.
Данные о малярийной паразитемии были собраны в 2000 г. в рамках комплексной программы эпиднадзора за комбинированной противомалярийной терапией. 16 мая в репрезентативной выборке семей HDSS паразитемия была измерена с помощью толстопленочной микроскопии у всех членов семьи в возрасте от 6 месяцев и старше до июля 2000 г. , 2001, 2002, 2004, 2005 год и 2006 год.16
Чтобы максимально повысить качество данных и полноту последующего наблюдения в 2019 году, мы набрали и обучили команду опытных интервьюеров, которые уже хорошо знали местные условия. Для некоторых семей информация об образовании лиц, осуществляющих уход, семейном доходе и времени до обращения в медицинское учреждение была недоступна. Множественное вменение с использованием цепных уравнений использовалось для учета отсутствующих ковариатных данных в нашем основном результате. Все переменные, перечисленные в таблице 1, использовались в качестве предикторов для этих вменения. Было проведено дополнительное полное тематическое исследование, чтобы убедиться, что результаты не чувствительны к вменению. выбран метод.
Первоначальная описательная статистика включала среднее количество повторных посещений и смертность в разбивке по полу, году рождения, образованию лиц, осуществляющих уход, и категории дохода домохозяйства. Смертность оценивается как количество смертей на 1000 человеко-лет.
Мы предоставляем данные о том, как покрытие сети менялось с течением времени. Чтобы проиллюстрировать взаимосвязь между владением домохозяйствами деревенского уровня обработанных надкроватных сеток и местной передачей малярии, мы создали диаграмму рассеивания охвата обработанными надкроватными сетками на деревенском уровне и распространенности паразитарных заболеваний на деревенском уровне. в 2000 году.
Чтобы оценить взаимосвязь между использованием сетки и долгосрочной выживаемостью, мы сначала оценили нескорректированные стандартные кривые выживаемости Каплана-Мейера, сравнивая детей, которые сообщили, что спят под обработанной сеткой в ​​течение по крайней мере 50% ранних посещений, с тем результатом выживания. противомоскитные сетки менее чем в 50 % случаев при первых посещениях. Пороговое значение 50 % было выбрано в соответствии с простым определением «большую часть времени». кривые выживания, сравнивающие детей, которые всегда сообщали, что спят под обработанной сеткой, с теми, кто никогда не сообщал о том, что спит под обработанной сеткой. Результаты выживания детей под сеткой.Мы оценили нескорректированные кривые Каплана-Мейера для этих контрастов после всего периода (от 0 до 20 лет) и раннего детства (от 5 до 20 лет). привело к усечению слева и цензуре справа.
Мы использовали модели пропорциональных рисков Кокса для оценки трех основных представляющих интерес контрастов, обусловленных наблюдаемыми искажающими факторами: во-первых, связь между выживаемостью и процентом посещений, во время которых дети, как сообщается, спали под обработанными сетками;во-вторых, различия в выживаемости между детьми, которые использовали обработанные сетки более чем в половине своих посещений, и детьми, которые использовали обработанные сетки менее чем в половине своих посещений;в-третьих, различия в выживаемости между детьми, которые всегда сообщали, что спят во время своих первых посещений под обработанными москитными сетками, дети никогда не сообщали о том, что спят под обработанными сетками во время этих посещений. Для первой ассоциации процент посещений анализируется как линейный член. Мартингальный остаточный анализ был выполнен для подтверждения адекватности этого допущения о линейности. Остаточный анализ Шенфельда17 использовался для проверки допущения о пропорциональных рисках. категория образования, пол и возраст ребенка при рождении. Все многомерные модели также включали 25 перехватов, характерных для деревень, что позволило нам исключить систематические различия в ненаблюдаемых факторах на уровне деревень как потенциальных вмешивающихся факторов. Чтобы обеспечить надежность представленных результатов в отношении к выбранной эмпирической модели мы также оценили два бинарных конт.растов с использованием ядер, суппортов и алгоритмов точного сопоставления.
Учитывая, что раннее использование обработанных сеток может быть объяснено ненаблюдаемыми характеристиками домохозяйства или лица, осуществляющего уход, такими как знания о здоровье или возможность человека получить доступ к медицинским услугам, мы также оценили модель на уровне деревни в качестве четвертого контраста. Для этого сравнения мы использовали деревенскую модель. средний уровень собственности домохозяйств на обработанные сетки (ввод в виде линейного члена) в первые 3 года, в течение которых дети наблюдались в качестве нашей основной переменной воздействия. Преимущество воздействия на уровне деревни состоит в том, что оно меньше зависит от ковариат на уровне отдельного человека или домохозяйства и следовательно, меньше подвержены смешению. Концептуально, увеличение охвата на уровне деревень должно иметь больший защитный эффект, чем увеличение индивидуального охвата из-за большего воздействия на популяции комаров и передачу малярии.18
Чтобы учесть чистую обработку на уровне деревни, а также корреляции на уровне деревни в целом, стандартные ошибки были рассчитаны с использованием кластерно-устойчивой оценки дисперсии Хубера. Результаты представлены в виде точечных оценок с 95% доверительными интервалами. Ширина доверительных интервалов не с поправкой на множественность, поэтому интервалы не следует использовать для вывода установленных ассоциаций. Наш первичный анализ не был задан заранее;поэтому о P-значениях не сообщалось. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Stata SE (StataCorp) версии 16.0.19.
С мая 1998 г. по апрель 2003 г. в когорту было включено в общей сложности 6706 участников, родившихся в период с 1 января 1998 г. по 30 августа 2000 г. (рис. 1). Возраст участников варьировал от 3 до 47 месяцев, в среднем 12 месяцев. С мая 1998 г. по апрель 2003 г. умерло 424 участника. В 2019 г. мы проверили жизненный статус 5983 участников (89% от общего числа участников). В период с мая 2003 г. по декабрь 2019 г. умерло 180 участников, в результате чего общий общий коэффициент смертности 6,3 смертей на 1000 человеко-лет.
Как показано в таблице 1, выборка была сбалансирована по полу;в среднем дети были зачислены незадолго до того, как им исполнился год, и наблюдались в течение 16 лет. Большинство лиц, осуществляющих уход, получили начальное образование, и большинство домохозяйств имеют доступ к водопроводной или колодезной воде. В таблице S1 представлена ​​дополнительная информация о репрезентативности исследуемой выборки. наблюдаемое число смертей на 1000 человеко-лет было самым низким среди детей с высокообразованными воспитателями (4,4 на 1000 человеко-лет) и самым высоким среди детей, которые находились на расстоянии более 3 часов от медицинского учреждения (9,2 на 1000 человеко-лет) и среди домохозяйства, не имеющие информации об образовании (8,4 на 1000 человеко-лет) или доходах (19,5 на 1000 человеко-лет).
В таблице 2 обобщены основные переменные воздействия. Около четверти участников исследования, как сообщается, никогда не спали под обработанной сеткой, еще четверть сообщала, что спала под обработанной сеткой при каждом первом посещении, а оставшаяся половина спала под некоторыми, но не под всеми. москитные сетки во время посещения. Доля детей, которые всегда спали под обработанными москитными сетками, увеличилась с 21% детей, родившихся в 1998 г., до 31% детей, родившихся в 2000 г.
В таблице S2 представлены более подробные сведения об общих тенденциях использования сети с 1998 по 2003 год. Хотя сообщалось, что 34% детей спали под обработанными противомоскитными сетками накануне вечером в 1998 году, к 2003 году это число увеличилось до 77%. чистая частота использования, обработанного в раннем возрасте. На рисунке S4 показана высокая изменчивость владельцев: менее 25% домохозяйств обрабатывали сетки в деревне Ирагуа в 1998 г., в то время как в деревнях Игота, Кивукони и Лупиро более 50% домохозяйств имели обработанных сеток в том же году.
Показаны нескорректированные кривые выживаемости Каплана-Мейера. На панелях A и C сравниваются (нескорректированные) траектории выживания детей, которые сообщили об использовании обработанных сеток по крайней мере вдвое реже, с теми, кто использовал их реже. На панелях B и D сравниваются дети, которые никогда не использовали обработанные сетки. сообщили, что спят под обработанными сетками (23% выборки) с теми, кто всегда сообщал, что спит под обработанными сетками (25% выборки).скорректировано) трек. На вставке показаны те же данные в увеличенном масштабе по оси Y.
Рисунок 2. Сравнение траекторий выживания участников до зрелого возраста на основе раннего использования обработанных сеток, включая оценки выживаемости за весь период (рис. 2А и 2В) и кривые выживаемости, обусловленные выживанием до 5-летнего возраста (рис. 2С и 2D). всего за исследуемый период было зарегистрировано 604 случая смерти;485 (80%) произошли в первые 5 лет жизни. Риск смертности достиг пика в первый год жизни, быстро снижался до 5 лет, затем оставался относительно низким, но немного увеличивался примерно в возрасте 15 лет (рис. S6). один процент участников, которые постоянно использовали обработанные сетки, дожили до зрелого возраста;это также имело место только для 80% детей, которые не использовали обработанные сетки в раннем возрасте (таблица 2 и рисунок 2B). Распространенность паразитов в 2000 г. сильно отрицательно коррелировала с обработанными надкроватными сетками, принадлежащими домохозяйствам детей в возрасте до 5 лет (коэффициент корреляции , ~0,63) и детей в возрасте 5 лет и старше (коэффициент корреляции ~0,51) (рис. S5).).
Каждое увеличение на 10 процентных пунктов раннего использования обработанных сеток было связано с уменьшением риска смерти на 10% (коэффициент риска 0,90; 95% ДИ от 0,86 до 0,93) при условии, что полный набор опекунов и домохозяйств также как фиксированные эффекты деревни (таблица 3). Дети, которые использовали обработанные сетки при более ранних посещениях, имели на 43% более низкий риск смерти по сравнению с детьми, которые использовали обработанные сетки менее половины своих посещений (коэффициент риска, 0,57; 95% ДИ, от 0,45 до 0,72). Аналогичным образом, у детей, которые всегда спали под обработанными сетками, риск смерти был на 46% ниже, чем у детей, которые никогда не спали под сетками (отношение рисков 0,54; 95% ДИ от 0,39 до 0,74). 10-процентное увеличение владения сеткой для обработанных кроватей было связано с уменьшением риска смерти на 9% (отношение рисков 0,91; 95% ДИ от 0,82 до 1,01).
Сообщалось, что использование обработанных сеток в течение по крайней мере половины посещений в раннем возрасте связано с коэффициентом риска 0,93 (95% ДИ, 0,58–1,49) для смерти в возрасте от 5 до зрелого возраста (таблица 3). период с 1998 по 2003 год, когда мы скорректировали возраст, образование опекуна, доход и благосостояние домохозяйства, год рождения и деревню рождения (таблица S3).
В таблице S4 показаны суррогатные оценки склонности и оценки точного совпадения для двух наших бинарных переменных воздействия, и результаты почти идентичны результатам в таблице 3. Таблица S5 показывает различия в выживаемости, стратифицированные по количеству ранних посещений. ранние посещения, предполагаемый защитный эффект, по-видимому, выше у детей с большим количеством посещений, чем у детей с меньшим количеством посещений. В таблице S6 показаны результаты полного анализа случая;эти результаты почти идентичны результатам нашего основного анализа, с немного более высокой точностью для оценок на уровне деревень.
Хотя есть убедительные доказательства того, что обработанные сетки могут улучшить выживаемость детей в возрасте до 5 лет, исследования долгосрочных эффектов остаются недостаточными, особенно в районах с высокой скоростью передачи.20 Наши результаты показывают, что дети получают значительные долгосрочные преимущества от использования обработанных сеток. Эти результаты устойчивы к широким эмпирическим нормам и предполагают, что опасения по поводу повышенной смертности в более позднем детстве или подростковом возрасте, которая теоретически может быть связана с задержкой функционального иммунного развития, необоснованны. Хотя наше исследование не измеряло иммунную функцию напрямую, оно может Можно утверждать, что выживание во взрослом возрасте в эндемичных по малярии районах само по себе является отражением функционального иммунитета.
Сильные стороны нашего исследования включают размер выборки, в которую вошли более 6500 детей;время наблюдения, которое в среднем составляло 16 лет;неожиданно низкий уровень выбывания из наблюдения (11%);согласованность результатов разных анализов. Высокая частота последующего наблюдения может быть связана с необычным сочетанием факторов, таких как широкое использование мобильных телефонов, сплоченность сельского сообщества в районе исследования, а также глубокая и позитивная социальная связи между исследователями и местными жителями. Сообщество через HDSS.
Существуют определенные ограничения нашего исследования, в том числе отсутствие индивидуального наблюдения с 2003 по 2019 год;нет информации о детях, умерших до первого исследовательского визита, что означает, что показатели когортной выживаемости не полностью репрезентативны для всех рождений за тот же период;и анализ наблюдений. Даже если наша модель содержит большое количество ковариат, остаточное смешение нельзя исключать. Учитывая эти ограничения, мы предполагаем, что необходимы дальнейшие исследования воздействия длительного использования надкроватных сеток и важности для общественного здравоохранения. необработанных надкроватных сеток, особенно учитывая текущие опасения по поводу устойчивости к инсектицидам.
Это долгосрочное исследование выживаемости, связанное с борьбой с малярией у детей раннего возраста, показывает, что при умеренном охвате населения преимущество надкроватных сеток, обработанных инсектицидами, является существенным и сохраняется во взрослом возрасте.
Сбор данных во время последующего наблюдения профессора Экенштейна-Гейги в 2019 г. и поддержка с 1997 по 2003 г. со стороны Швейцарского агентства по развитию и сотрудничеству и Швейцарского национального научного фонда.
Форма раскрытия информации, предоставленная авторами, доступна вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org.
Заявление об обмене данными, предоставленное авторами, доступно вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org.
От Швейцарского института тропиков и общественного здравоохранения и Базельского университета, Базель, Швейцария (GF, CL);Институт здоровья Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания (SM, SA, RK, HM, FO);Колумбийский университет, Нью-Йоркская школа общественного здравоохранения Мейлмана (SPK);и Лондонская школа гигиены и тропической медицины (JS).
С доктором Финком можно связаться по адресу [email protected] или в Швейцарском институте тропического и общественного здравоохранения (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Швейцария).
1. Всемирный доклад о малярии, 2020 г.: 20 лет глобального прогресса и вызовов. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2020 г.
2. Всемирная организация здравоохранения. Абуджийская декларация и план действий: выдержки из Саммита по борьбе с малярией в Африке, 25 апреля 2000 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер С. Обработанные инсектицидом сетки от комаров для профилактики малярии. Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363.
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al. Связь между заболеваемостью тяжелой малярией у детей и уровнем передачи Plasmodium falciparum в Африке. Lancet 1997; 349:1650-1654.
5. Эксперименты Molineaux L. Nature: Каковы последствия для профилактики малярии? Lancet 1997; 349:1636-1637.
6. Д'Алессандро У. Тяжесть малярии и уровень передачи Plasmodium falciparum. Lancet 1997; 350:362-362.
8. Сноу Р.В., Марш К. Клиническая эпидемиология малярии у африканских детей. Институт Булла Пастера, 1998; 96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. Детская смертность и интенсивность передачи малярии в Африке. Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Диалло Д.А., Кусенс С.Н., Кузен-Уаттара Н., Небие И., Илбудо-Саного Э., Эспозито Ф. Шторы, обработанные инсектицидом, защищают детскую смертность среди населения Западной Африки на срок до 6 лет. Bull World Health Organ 2004; 82:85 -91.
11. Бинка Ф.Н., Ходжсон А., Аджуик М., Смит Т. Смертность в ходе семи с половиной лет последующих испытаний противомоскитных сеток, обработанных инсектицидами, в Гане. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, et al. Влияние продолжительного использования обработанных инсектицидами надкроватных сеток на смертность от всех причин у детей в районах западной Кении, где малярия очень многолетняя. Am J Trop Med Hyg 2005;73 : 149-156.
13. Геббельс Э., Амри С., Левира Ф., Шелленберг Дж., Масанья Х., Натан Р. Введение в систему наблюдения за здоровьем и населением: Система наблюдения за здоровьем и населением в сельских и городских районах Ифакара (Ифакара HDSS). Int J Epidemiol 2015; 44: 848-861.
14. Шелленберг Дж. Р., Абдулла С., Минджа Х. и др. KINET: Программа социального маркетинга для Танзанийской сети по борьбе с малярией, оценивающая здоровье детей и долгосрочное выживание. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 225-231.