Вести

Подгответе се да станете лекар, изградете го вашето знаење, водете здравствена организација и унапредете ја кариерата со информациите и услугите на NEJM Group.
Се шпекулираше дека во услови со висока трансмисија, контролата на маларијата во раното детство (<5 години) може да го одложи стекнувањето на функционален имунитет и да ја префрли смртноста кај децата од помлада кон постара.
Ние користевме податоци од 22-годишна проспективна кохортна студија во рурална јужна Танзанија за да ја процениме поврзаноста помеѓу раната употреба на третираните мрежи и преживувањето до зрелоста. Сите деца родени во областа на проучување помеѓу 1 јануари 1998 и 30 август 2000 година беа поканети да учествуваат во лонгитудиналната студија од 1998 до 2003 година. Исходите од преживувањето на возрасните беа потврдени во 2019 година преку контакт со заедницата и повици со мобилни телефони. Ги користевме моделите на пропорционални опасности на Кокс за да ја процениме поврзаноста помеѓу употребата на третирани мрежи во раното детство и преживувањето во зрелоста, приспособени за потенцијални збунувачки фактори.
Вкупно беа запишани 6706 деца. Во 2019 година, ги потврдивме информациите за виталниот статус за 5983 учесници (89%). Според извештаите од раните посети на теренот на заедницата, околу една четвртина од децата никогаш не спиеле под третирана мрежа, половината спиеле под третирана нето во одреден момент, а останатата четвртина секогаш спиела под обработена мрежа.Спијте под третиранимрежи против комарциПријавениот сооднос на опасност за смрт беше 0,57 (95% интервал на доверба [CI], 0,45 до 0,72). помалку од половина од посетите. Соодветниот сооднос на опасност помеѓу 5-годишна возраст и зрелоста беше 0,93 (95% CI, 0,58 до 1,49).
Во оваа долгорочна студија за раната контрола на маларијата во услови со висок пренос, придобивките од преживување од раната употреба на третираните мрежи опстојуваа и до зрелоста.
Маларијата останува водечка причина за болести и смрт на глобално ниво.1 Од 409.000 смртни случаи од маларија во 2019 година, повеќе од 90% се случиле во суб-сахарска Африка, а две третини од смртните случаи се случиле кај деца на возраст под пет години.1 Инсектицид- третираните мрежи се столбот на контролата на маларијата уште од Декларацијата на Абуџа од 2000 година 2. Серија рандомизирани испитувања спроведени во 1990-тите покажаа дека третираните мрежи имале значителен бенефит за преживување за деца под 5-годишна возраст.3 Главно поради големите дистрибуција на скала, 2019.1 46% од популациите со ризик од маларија во суб-сахарска Африка спијат во третирани мрежи против комарци
Како што се појавија докази во 1990-тите за придобивките од преживувањето на третираните мрежи за мали деца, се претпоставува дека долгорочните ефекти на третираните мрежи врз преживувањето во услови со висока трансмисија ќе бидат пониски од краткорочните ефекти, па дури и може да бидат негативен, поради нето добивката од стекнување функционален имунитет.поврзани доцнења.4-9 Сепак, објавените докази за ова прашање се ограничени на три студии од Буркина Фасо, Гана,11 со следење не повеќе од 7,5 години и Кенија.12 Ниту една од овие публикации не покажа докази за промена на детето смртност од млади до старост како резултат на контрола на маларијата во раното детство. Овде, ги пријавуваме податоците од 22-годишната проспективна кохортна студија во рурална јужна Танзанија за да се процени поврзаноста помеѓу употребата на третирани мрежи против комарци во раното детство и преживувањето во зрелоста.
Во оваа проспективна кохортна студија, ги следевме децата од раното детство до зрелоста. Студијата беше одобрена од релевантните одбори за етички прегледи во Танзанија, Швајцарија и Обединетото Кралство. Родителите или старателите на мали деца дадоа усна согласност за податоците собрани помеѓу 1998 и 2003 година .Во 2019 година добивме писмена согласност од учесниците кои беа интервјуирани лично и усна согласност од учесниците интервјуирани по телефон. Првиот и последниот автор гарантираат за комплетноста и точноста на податоците.
Оваа студија беше спроведена на локацијата за рурален здравствен и демографски надзор Ифакара (HDSS) во регионите Киломберо и Уланга во Танзанија.13 Областа на студијата првично се состоеше од 18 села, кои подоцна беа поделени на 25 (Сл. S1 во Дополнителен додаток, достапен со целосниот текст на овој напис на NEJM.org).Сите деца родени од жители на HDSS помеѓу 1 јануари 1998 и 30 август 2000 година учествуваа во студијата на надолжната група за време на домашни посети на секои 4 месеци помеѓу мај 1998 и април 2003 година. Од 1998 до 2003 година, учесниците добиваа посети на HDSS на секои 4 месеци (сл. S2). Од 2004 до 2015 година, статусот на преживување на учесниците за кои се знае дека живеат во областа беше забележан во рутински посети на HDSS. Во 2019 година, спроведовме дополнителни истражувања преку контакт со заедницата и мобилни телефони, потврдувајќи го статусот на преживување на сите учесници, независно од местото на живеење и евиденцијата на HDSS. Анкетата се потпира на информациите за семејството дадени при уписот. Создадовме листа за пребарување за секој HDСС село, покажувајќи ги имињата и презимето на сите поранешни членови на семејството на секој учесник, заедно со датумот на раѓање и водачот на заедницата одговорен за семејството во моментот на регистрација. На состаноците со водачите на локалната заедница, списокот беше прегледан и други членови на заедницата беа идентификувани за да помогнат во следењето.
Со поддршка на Швајцарската агенција за развој и соработка и Владата на Обединетата Република Танзанија, во 1995 година беше воспоставена програма за истражување на третирани мрежи против комарци во областа на проучување.14 Во 1997 година, програма за социјален маркетинг насочена кон дистрибуција, промовирање и наплата на дел од цената на мрежите, воведе нето третман.15 Вгнездена студија за контрола на случај покажа дека третираните мрежи се поврзани со 27% зголемување на преживувањето кај деца на возраст од 1 месец до 4 години (95% интервал на доверба [CI], 3 до 45).15
Примарниот исход беше потврдено преживување за време на домашните посети. За учесниците кои умреле, возраста и годината на смртта беа добиени од родители или други членови на семејството. Главната варијабла на изложеност беше употребата на мрежи против комарци помеѓу раѓање и 5-годишна возраст („нето употреба во раните години“). Ја анализиравме достапноста на мрежата на нивоа на индивидуална употреба и заедница. За лична употреба на мрежи против комарци, за време на секоја домашна посета помеѓу 1998 и 2003 година, мајката или старателот на детето беа прашани дали мајката или старателот на детето спиеле под мрежата претходната ноќ, и ако е така, дали и кога мрежата била инсектицид- Ракување или перење. Ја сумиравме изложеноста на секое дете во раната година на третирани мрежи како процент од посети во кои децата беа пријавени дека спијат под третирани мрежи .За сопственоста на мрежата за третман на ниво на село, ги комбиниравме сите записи за домаќинствата собрани од 1998 до 2003 година за да го пресметаме процентот на домаќинства во секое село што поседувале најмалку една мрежа за третман на yуво.
Податоците за паразитемија на маларија беа собрани во 2000 година како дел од сеопфатната програма за надзор за комбинирана антималарична терапија. На 16 мај, во репрезентативен примерок од HDSS семејства, паразитемијата беше измерена со микроскопија со дебел филм кај сите членови на семејството 6 месеци или постари до јули 2000 година , 2001, 2002, 2004, 2005 година и 2006.16
За да го максимизираме квалитетот на податоците и комплетноста на следењето во 2019 година, регрутиравме и обучивме тим од искусни интервјуери кои веќе имаа големо локално знаење. За некои семејства, информациите за образованието на старателите, семејниот приход и времето до медицинска установа не беа достапни. Беше искористена повеќекратна импутација со помош на верижни равенки за да се земат предвид исчезнатите коваријатни податоци во нашиот примарен исход. Сите променливи наведени во Табела 1 беа користени како предвидувачи за овие импутации. Беше изведена дополнителна целосна студија на случај за да се осигура дека резултатите не се чувствителни на импутацијата избраниот метод.
Првичната описна статистика вклучуваше просечни последователни посети и смртност според пол, година на раѓање, образование на старателите и категорија на приход на домаќинството. Смртноста се проценува како смртни случаи на 1000 лица-години.
Ние обезбедуваме податоци за тоа како покриеноста на мрежата се менувала со текот на времето. За да ја илустрираме врската помеѓу сопственоста на домаќинствата на ниво на село на третираните мрежи за кревет и локалниот пренос на маларија, создадовме распространета шема на покриеност со кревети третирана на ниво на село и преваленца на паразитски болести на ниво на село во 2000 година.
За да ја процениме поврзаноста помеѓу нето употребата и долгорочното преживување, прво ги проценивме неприлагодените стандардни криви на преживување Каплан-Мајер споредувајќи ги децата кои пријавиле дека спијат под третираната мрежа за време на најмалку 50% од раните посети со оние исходи за преживување. Децата, наводно, спиеле под третирана мрежи против комарци во помалку од 50% од раните посети. Ограничувањето од 50% беше избрано за да одговара на едноставната дефиниција „поголемиот дел од времето“. криви на преживување кои ги споредуваат децата кои секогаш пријавиле дека спијат под третираната мрежа со оние кои никогаш не пријавиле дека спијат под третираната мрежа Резултати од преживувањето на децата под мрежата.Ги проценивме неприлагодените Каплан-Мајер криви за овие контрасти по целиот период (0 до 20 години) и раното детство (5 до 20 години). Сите анализи на преживување беа ограничени на времето помеѓу првото интервју за истражување и последното интервју за истражување резултираше со лево кратење и десно цензурирање.
Ги користевме моделите на пропорционалните опасности на Кокс за да процениме три главни контрасти на интерес, условени од забележливи конфузери - прво, поврзаноста помеѓу преживувањето и процентот на посети во кои децата наводно спиеле под третирани мрежи;второ, Разлики во преживувањето помеѓу децата кои користеле третирани мрежи на повеќе од половина од нивните посети и оние кои користеле третирани мрежи на помалку од половина од нивните посети;трето, разликите во преживувањето меѓу децата секогаш пријавувале дека спијат при нивните рани посети Под третирани мрежи за комарци, децата никогаш не пријавиле дека спиеле под третирани мрежи за време на овие посети. За првата асоцијација, процентот на посети се анализира како линеарен термин. беше изведена за да се потврди соодветноста на оваа претпоставка за линеарност. Резидуалната анализа на Schoenfeld17 беше искористена за тестирање на претпоставката за пропорционалните опасности. За да се земе предвид збунувачките, сите мултиваријантни проценки за првите три споредби беа приспособени за категоријата приход на домаќинството, времето до најблиската медицинска установа, негувателот образовната категорија, полот на детето и возраста на детето.born. Сите мултиваријатни модели вклучија и 25 пресретнувања специфични за селото, што ни овозможи да ги исклучиме систематските разлики во ненабљудуваните фактори на ниво на село како потенцијални збунувачки фактори. на избраниот емпириски модел, проценивме и два бинарни контrasts користејќи кернели, дебеломер и алгоритми за точно совпаѓање.
Имајќи предвид дека раната употреба на третираните мрежи може да се објасни со ненабљудуваните карактеристики на домаќинството или старателот, како што се здравствените знаења или способноста на поединецот да пристапи до медицинските услуги, ние исто така проценивме модел на ниво на село како четврти контраст. За оваа споредба, користевме село- ниво на просечна сопственост на домаќинството на третирани мрежи (влез како линеарен термин) во првите 3 години во кои децата беа набљудувани како наша примарна променлива на изложеност. затоа да бидат помалку погодени од збунувачките.
За да се земе предвид нето-третманот на ниво на село, како и корелациите на ниво на село поопшто, стандардните грешки беа пресметани со помош на Хуберовиот проценувач на варијанса робустен кластер. Резултатите се пријавени како проценки на точка со 95% интервали на доверба. приспособени за мноштво, така што интервалите не треба да се користат за да се заклучат воспоставените асоцијации. Нашата примарна анализа не беше претходно специфицирана;затоа, не беа пријавени P-вредности. Статистичката анализа беше извршена со користење на софтверот Stata SE (StataCorp) верзија 16.0.19
Од мај 1998 година до април 2003 година, вкупно 6706 учесници родени помеѓу 1 јануари 1998 и 30 август 2000 година беа вклучени во групата (Слика 1). Возраста за запишување се движи од 3 до 47 месеци, со просек од 12 месеци. Мај 1998 и април 2003 година, 424 учесници починаа. Во 2019 година, го потврдивме виталниот статус на 5.983 учесници (89% од запишаните). Вкупно 180 учесници починаа помеѓу мај 2003 и декември 2019 година, што резултираше со вкупна сурова стапка на смртност од 6,3 смртни случаи на 1000 луѓе-години.
Како што е прикажано во Табела 1, примерокот бил родово балансиран;во просек, децата биле запишувани непосредно пред да наполнат една година и биле следени 16 години. Повеќето негувателки завршиле основно образование, а повеќето домаќинства имаат пристап до вода од чешма или бунар. Табелата S1 дава повеќе информации за репрезентативноста на испитуваниот примерок. забележаниот број на смртни случаи на 1000 лица-години беше најмал кај децата со високообразовани старатели (4,4 на 1000 луѓе-години) и највисок кај децата кои беа повеќе од 3 часа оддалечени од медицинска установа (9,2 на 1000 лице-години) и меѓу на домаќинствата им недостасуваат информации за образование (8,4 на 1.000 луѓе-години) или приход (19,5 на 1.000 лице-години).
Табела 2 ги сумира главните варијабли на изложеност. Околу една четвртина од учесниците во студијата, наводно, никогаш не спиеле под третирана мрежа, друга четвртина пријавила дека спиеле под третирана мрежа при секоја рана посета, а преостанатата половина спиела под некои, но не сите. мрежи за комарци во моментот на посетата. Процентот на деца кои секогаш спиеле под третирани мрежи за комарци се зголемил од 21% од децата родени во 1998 година на 31% од децата родени во 2000 година.
Табелата С2 дава повеќе детали за севкупните трендови во користењето на мрежата од 1998 до 2003 година. нето фреквенцијата на користење третирана рано во животот. Слика S4 ја покажува високата варијабилност на сопственоста, при што помалку од 25% од домаќинствата третирале мрежи во селото Ирагуа во 1998 година, додека во селата Игота, Кивукони и Лупиро, повеќе од 50% од домаќинствата имале обработени мрежи во истата година.
Прикажани се неприлагодените криви на преживување Каплан-Мајер. Панелите А и Ц ги споредуваат (неприлагодените) траектории на преживување на децата кои пријавиле дека користеле третирани мрежи за најмалку половина од бројот на посети на оние кои користеле поретко. Панелите Б и Д ги споредуваат децата кои никогаш не пријавиле дека спиеле под обработени мрежи (23% од примерокот) со оние кои секогаш пријавиле дека спијат под третирани мрежи (25% од примерокот).приспособена) патека. Внесувањето ги прикажува истите податоци на зголемена y-оска.
Слика 2 Споредба на траектории на преживување на учесниците до зрелоста врз основа на рана употреба на третирани мрежи, вклучувајќи проценки за преживување за целиот период (слики 2А и 2Б) и криви на преживување условени со преживување до 5-годишна возраст (слики 2C и 2D). вкупно 604 смртни случаи беа регистрирани во текот на периодот на истражување;485 (80%) се случиле во првите 5 години од животот. Ризикот за смртност достигнал врв во првата година од животот, брзо се намалувал до 5-тата година, потоа останал релативно низок, но малку се зголемил на околу 15-годишна возраст (сл. S6). Деведесет- еден процент од учесниците кои постојано користеле третирани мрежи преживеале до зрелоста;ова беше случај и за само 80% од децата кои рано не користеле третирани мрежи (Табела 2 и Слика 2Б). , ~ 0,63) и деца на возраст од 5 години или постари (коефициент на корелација, ~ 0,51) (сл. S5).).
Секое зголемување од 10 процентни поени во раната употреба на третираните мрежи беше поврзано со 10% помал ризик од смрт (сооднос на опасност, 0,90; 95% CI, 0,86 до 0,93), под услов целосниот сет на старатели и коваријати во домаќинството да бидат исто така бидејќи селото ги фиксирало ефектите (Табела 3). Децата кои користеле третирани мрежи при претходни посети имале 43% помал ризик од смрт во споредба со децата кои користеле третирани мрежи на помалку од половина од нивните посети (однос на опасност, 0,57; 95% CI, 0,45 до 0,72). Исто така, децата кои секогаш спиеле под обработени мрежи имале 46% помал ризик од смрт отколку децата кои никогаш не спиеле под мрежи (однос на опасност, 0,54; 95% CI, 0,39 до 0,74). На ниво на село, Зголемувањето од 10 процентни поени во сопственоста на третираната мрежа за кревет беше поврзано со 9% помал ризик од смрт (однос на опасност, 0,91; 95% CI, 0,82 до 1,01).
Употребата на третирани мрежи за време на најмалку половина од посетите во рана возраст беше пријавена дека е поврзана со сооднос на опасност од 0,93 (95% CI, 0,58 до 1,49) за смрт од 5-годишна возраст до зрелоста (Табела 3). периодот од 1998 до 2003 година, кога ги приспособивме возраста, образованието на старателите, приходите и имотот на домаќинството, годината на раѓање и селото на раѓање (Табела S3).
Табелата S4 ги прикажува оценките за сурогат склоност и точните проценки за совпаѓање за нашите две бинарни променливи на изложеност, а резултатите се речиси идентични со оние во Табела 3. Табела S5 ги прикажува разликите во преживувањето стратифицирани според бројот на рани посети. И покрај релативно малку набљудувања за најмалку четири раните посети, се чини дека проценетиот заштитен ефект е поголем кај децата со повеќе посети отколку кај децата со помалку посети. Табелата S6 ги прикажува резултатите од целосната анализа на случајот;овие резултати се речиси идентични со оние од нашата главна анализа, со малку поголема прецизност за проценките на ниво на село.
Иако постојат силни докази дека третираните мрежи можат да го подобрат преживувањето кај децата под 5-годишна возраст, студиите за долгорочните ефекти остануваат ретки, особено во областите со високи стапки на пренос.20 Нашите резултати сугерираат дека децата имаат значителни долгорочни придобивки од користењето третирани мрежи. Овие резултати се цврсти за широките емпириски норми и сугерираат дека загриженоста за зголемена смртност во подоцнежното детство или адолесценција, која теоретски би можела да се должи на одложен функционален имунолошки развој, се неосновани. Иако нашата студија директно не ја мери функцијата на имунитетот, таа може да се тврди дека преживувањето до зрелоста во областите со маларија-ендеми само по себе е одраз на функционалниот имунитет.
Предностите на нашата студија ја вклучуваат големината на примерокот, кој опфати повеќе од 6500 деца;времето на следење, кое беше во просек од 16 години;неочекувано ниската стапка на загуба за следење (11%);и конзистентноста на резултатите низ анализите. Високата стапка на следење може да се должи на невообичаена комбинација на фактори, како што се широката употреба на мобилни телефони, кохезијата на руралната заедница во областа на проучување и длабоката и позитивна социјална развиени врски меѓу истражувачите и локалното население.Заедница преку HDSS.
Постојат одредени ограничувања на нашата студија, вклучувајќи го и недостатокот на индивидуално следење од 2003 до 2019 година;нема информации за деца кои починале пред првата студиска посета, што значи дека стапките на преживување во групи не се целосно репрезентативни за сите раѓања во истиот период;и опсервациска анализа. Дури и ако нашиот модел содржи голем број на коваријати, не може да се исклучи преостанатата конфузија. Со оглед на овие ограничувања, предлагаме дека се потребни дополнителни истражувања за влијанието на долготрајната континуирана употреба на мрежите за кревет и важноста на јавното здравје на нетретирани мрежи за кревети, особено со оглед на моменталната загриженост за отпорноста на инсектициди.
Оваа долгорочна студија за преживување поврзана со контролата на маларијата во раното детство покажува дека со умерена покриеност во заедницата, придобивките од преживувањето од мрежите за кревет третирани со инсектициди се значителни и опстојуваат до зрелоста.
Собирање податоци за време на следењето во 2019 година од страна на проф. Екенштајн-Геиги и поддршка од 1997 до 2003 година од Швајцарската агенција за развој и соработка и Швајцарската национална научна фондација.
Образецот за обелоденување обезбеден од авторите е достапен со целосниот текст на овој напис на NEJM.org.
Изјавата за споделување податоци дадена од авторите е достапна со целосниот текст на овој напис на NEJM.org.
Од Швајцарскиот институт за тропско и јавно здравје и Универзитетот во Базел, Базел, Швајцарија (GF, CL);Здравствен институт Ifakara, Дар ес Салам, Танзанија (SM, SA, RK, HM, FO);Универзитетот Колумбија, Њу Јорк Мејлман Школата за јавно здравје (SPK);и Лондонската школа за хигиена и тропска медицина (JS).
Д-р Финк може да се контактира на [email protected] или во Швајцарскиот институт за тропско и јавно здравје (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Швајцарија).
1. Светски извештај за маларија 2020: 20 години глобален напредок и предизвици. Женева: Светска здравствена организација, 2020 година.
2. Светска здравствена организација. Декларација и акционен план на Абуџа: Извадоци од Самитот за враќање на маларија во Африка. 25 април 2000 година (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. Мрежи за комарци третирани со инсектициди за превенција од маларија. Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363.
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al. Асоцијација помеѓу инциденцата на тешка маларија кај децата и нивото на трансмисија на Plasmodium falciparum во Африка. Lancet 1997; 349:1650-1654.
5. Експерименти од Molineaux L. Природа: Кои се импликациите за превенција од маларија? Lancet 1997;349:1636-1637.
6. Да Алесандро У. Тежина на маларија и ниво на трансмисија на плазмодиум фалципарум. Лансет 1997; 350:362-362.
8. Snow RW, Marsh K. Клиничка епидемиологија на маларија кај африканските деца. Институт Бул Пастер 1998; 96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. Детска смртност и интензитет на пренос на маларија во Африка. Тренд паразит 2001; 17:145-149.
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. Завесите третирани со инсектициди ја штитат смртноста кај децата во западноафриканските популации до 6 години. Светскиот здравствен орган на Бул 2004; 82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. Смртност во седум и пол годишно последователно испитување на мрежи против комарци третирани со инсектициди во Гана. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, и сор. :149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Вовед во системот за следење на здравјето и населението: Ifakara Rural and Urban Health and Population Surveillance System (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Шеленберг ЈР, Абдула С, Миња Х, и сор.КИНЕТ: Програма за социјален маркетинг за мрежата за контрола на маларија во Танзанија која го проценува здравјето на децата и долгорочното преживување.