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感染率が高い状況では、幼児期（5歳未満）のマラリア制御が機能的免疫の獲得を遅らせ、子供の死亡率を若い人から年上の人にシフトさせる可能性があると推測されています.
タンザニア南部の農村部での 22 年間の前向きコホート研究のデータを使用して、処理済みの蚊帳の早期使用と成人期までの生存との関連を推定しました。 1998 年から 2003 年までの縦断的研究.成人の生存結果は、2019 年にコミュニティのアウトリーチと携帯電話の通話によって検証されました.Cox 比例ハザード モデルを使用して、潜在的な交絡因子を調整して、処理されたネットの幼児期の使用と成人期の生存との関連を推定しました。
合計 6,706 人の子供が登録されました。2019 年には、5,983 人の参加者 (89%) のバイタル ステータス情報を確認しました。初期のコミュニティ アウトリーチ訪問からの報告によると、子供の約 4 分の 1 は、処理されたネットの下で寝たことがなく、半分は処理されたネットの下で寝ました。ある時点でネットになり、残りの四半期は常に処理されたネットの下で寝ました。治療中の睡眠蚊帳報告された死亡のハザード比は 0.57 (95% 信頼区間 [CI]、0.45 ～ 0.72) で、訪問の半分未満でした。対応する 5 歳と成人期の間のハザード比は 0.93 (95% CI、0.58 ～ 1.49) でした。
伝染率の高い環境での初期のマラリア制御に関するこの長期研究では、処理されたネットを早期に使用することによる生存上の利点は、成人期まで持続しました.
マラリアは依然として世界的に病気と死亡の主な原因です.1 2019 年の 409,000 人のマラリア死亡者のうち、90% 以上がサハラ以南のアフリカで発生し、死亡者の 3 分の 2 は 5 歳未満の子供でした.1 殺虫剤-処理された蚊帳は、2000 年のアブジャ宣言 2 以来、マラリア対策の根幹となっています。縮尺分布、2019.1 サハラ以南のアフリカのマラリアリスク人口の 46% が、処理された蚊帳で眠る
1990 年代に、処理された蚊帳が幼い子供たちの生存に有益であるという証拠が明らかになったので、処理された蚊帳が感染率の高い環境での生存に及ぼす長期的な影響は、短期的な影響よりも低く、さらには機能的免疫を獲得することの正味の利益のために、負。4-9 しかし、この問題について公表されたエビデンスは、ブルキナファソ、ガーナ、11、追跡調査期間が 7.5 年以下、およびケニアからの 3 つの研究に限られている.ここでは、タンザニア南部の農村部で行われた 22 年間の前向きコホート研究のデータを報告し、治療済みの蚊帳を幼児期に使用したことと成人期の生存率との関連を推定しました。
この前向きコホート研究では、幼児期から成人期まで子供を追跡しました.この研究は、タンザニア、スイス、英国の関連する倫理審査委員会によって承認されました.幼い子供の親または保護者は、1998年から2003年の間に収集されたデータに口頭で同意しました. .2019 年に、直接インタビューした参加者からは書面による同意を得、電話でインタビューした参加者からは口頭で同意を得ました。最初と最後の著者は、データの完全性と正確性を保証します。
この研究は、タンザニアのキロンベロとウランガ地域にあるイファカラ農村保健人口統計調査サイト (HDSS) で実施されました。 1998 年 1 月 1 日から 2000 年 8 月 30 日の間に HDSS 居住者に生まれたすべての子供は、1998 年 5 月から 2003 年 4 月までの 4 か月ごとの家庭訪問中に縦断的コホート研究に参加しました。 1998 年から 2003 年まで、参加者は 4 か月ごとに HDSS の訪問を受けました (図 S2)。居住地や HDSS の記録に関係なく、地域社会への働きかけや携帯電話を通じて、すべての参加者の生存状況を確認します。この調査は、登録時に提供された家族情報に依存しています。各 HD の検索リストを作成しました。SS ビレッジには、各参加者の元家族全員の姓名、生年月日、および登録時の家族の責任者であるコミュニティ リーダーが示されています。追跡を支援するために、他のコミュニティメンバーが特定されました。
スイス開発協力庁とタンザニア連合共和国政府の支援により、1995 年に研究地域で処理された蚊帳に関する研究プログラムが設立されました。ネストされたケースコントロール研究では、処理された蚊帳は生後 1 か月から 4 歳の子供の生存率が 27% 増加することが示されました (95% 信頼区間 [CI]、 3 から 45)。15
主な結果は、家庭訪問中に確認された生存でした.死亡した参加者の年齢と死亡年は、両親または他の家族から入手しました.主な暴露変数は、出生から5歳までの蚊帳の使用でした(「ネット私たちは、個人の使用レベルとコミュニティ レベルでのネットワークの可用性を分析しました。蚊帳の個人的な使用については、1998 年から 2003 年までの各家庭訪問時に、子供の母親または保護者に、子供の母親または保護者が寝ていたかどうかを尋ねました。前夜に蚊帳の下にあったかどうか、もしそうなら蚊帳が殺虫剤であったかどうか、またいつ殺虫剤の取り扱いまたは洗濯をしたか。村レベルの治療ネットワークの所有権については、1998 年から 2003 年までに収集されたすべての世帯記録を組み合わせて、少なくとも 1 つの治療ネットワークを所有している各村の世帯の割合を y で計算しました。耳。
マラリア寄生虫血症に関するデータは、2000 年に抗マラリア薬併用療法の包括的な監視プログラムの一環として収集されました。5 月 16 日、HDSS 家族の代表的なサンプルで、2000 年 7 月までに生後 6 か月以上の家族全員で寄生虫血症が厚膜顕微鏡で測定されました。 、2001年、2002年、2004年、2005年および2006.16
2019 年のデータの質とフォローアップの完全性を最大化するために、私たちは地元の幅広い知識をすでに持っている経験豊富な面接官のチームを募集し、訓練しました。連鎖方程式を使用した複数の代入を使用して、主要な結果の共変量データの欠落を説明しました.表1にリストされているすべての変数は、これらの代入の予測変数として使用されました.結果が代入に敏感でないことを確認するために、追加の完全なケーススタディが実行されました.選択された方法。
初期の記述統計には、性別、生年月日、介護者の教育、および世帯収入のカテゴリごとの平均追跡訪問と死亡率が含まれていました。死亡率は、1000 人年あたりの死亡数として推定されます。
ネットワークの被覆率が時間の経過とともにどのように変化したかについてのデータを提供します。処理された蚊帳の村レベルの世帯所有と地域のマラリア感染との関係を説明するために、村レベルの処理された蚊帳の被覆率と村レベルの寄生虫病の有病率の散布図を作成しました。 2000年。
純使用と長期生存との関連を推定するために、最初に未調整の標準的なカプラン・マイヤー生存曲線を推定し、初期の訪問の少なくとも 50% で治療ネットの下で眠っていると報告した子供とそれらの生存結果を比較しました。初期の訪問の 50% 未満で蚊帳.治療ネットの下で寝ることを常に報告した子供と、治療ネットの下で寝ることをまったく報告しなかった子供を比較した生存曲線 ネットの下の子供の生存結果。全期間 (0 ～ 20 年) および幼児期 (5 ～ 20 年) 後のこれらの対比について、未調整のカプラン・マイヤー曲線を推定しました。すべての生存分析は、最初の調査インタビューと最後の調査インタビューの間の時間に限定されました。左の切り捨てと右の打ち切りが発生しました。
Cox 比例ハザード モデルを使用して、観察可能な交絡因子を条件とした 3 つの主な関心の対比を推定しました。第二に、訪問の半分以上で処理されたネットを使用した子供と、訪問の半分未満で処理されたネットを使用した子供との間の生存率の違い。第三に、子供たちの生存率の違いは、初期の来院時に常に眠っていたと報告した.治療された蚊帳の下で、子供たちはこれらの訪問中に治療された蚊帳の下で眠ることを報告しなかった.最初の関連では、訪問率は線形項として分析される.マーチンゲール残差分析シェーンフェルド残差分析 17 を使用して、比例ハザードの仮定をテストしました。すべての多変量モデルには、25 の村固有の切片も含まれていたため、観察されていない村レベルの要因の体系的な違いを潜在的な交絡因子として除外することができました。選択した経験的モデルに対して、2つのバイナリ連続も推定しましたカーネル、キャリパー、完全一致アルゴリズムを使用したラスト。
処理された蚊帳の初期の使用は、観察されていない世帯または介護者の特性 (健康に関する知識や個人の医療サービスへのアクセス能力など) によって説明できるため、4 つ目の対照として村レベルのモデルも推定しました。最初の 3 年間で処理された蚊帳の平均世帯所有率 (線形項としての入力)。村レベルの曝露には、個人または世帯レベルの共変量への依存度が低いという利点があり、概念的には、蚊の個体数とマラリアの伝染への影響が大きいため、村レベルのカバレッジを増やすことは、個々のカバレッジを増やすよりも大きな保護効果があるはずです.18
村レベルの純処理と村レベルの相関をより一般的に説明するために、標準誤差は Huber のクラスターロバスト分散推定量を使用して計算されました。結果は 95% 信頼区間の点推定として報告されます。信頼区間の幅は多重度に合わせて調整されているため、確立された関連付けを推測するために間隔を使用しないでください。したがって、P 値は報告されませんでした。 統計分析は、Stata SE ソフトウェア (StataCorp) バージョン 16.0.19 を使用して実行されました。
1998 年 5 月から 2003 年 4 月まで、1998 年 1 月 1 日から 2000 年 8 月 30 日の間に生まれた合計 6706 人の参加者がコホートに含まれていました (図 1)。 1998 年 5 月と 2003 年 4 月には、424 人の参加者が死亡しました。2019 年には、5,983 人の参加者 (登録者の 89%) の生命状態を確認しました。 1000人年あたり6.3人の死亡。
表1に示すように、サンプルはジェンダーバランスが取れていました。平均して、子どもたちは 1 歳になる直前に登録され、16 年間追跡されました。ほとんどの介護者は初等教育を修了しており、ほとんどの世帯は水道水または井戸水を利用できます。表 S1 は、研究サンプルの代表性に関する詳細情報を提供します。 1000 人年あたりの死亡数は、高度な教育を受けた養育者のいる子どもが最も少なく（1000 人年あたり 4.4）、医療施設から 3 時間以上離れている子どもが最も高かった（1000 人年あたり 9.2）。教育 (1,000 人年あたり 8.4) または収入 (1,000 人年あたり 19.5) に関する情報が不足している世帯。
表 2 は、主な曝露変数をまとめたものです。報告によると、研究参加者の約 4 分の 1 は、治療済みのネットの下で寝たことはないと報告されており、別の 4 分の 1 は、初期の訪問ごとに治療済みのネットの下で眠っていたと報告されています。訪問時の蚊帳。常に処理された蚊帳の下で寝る子供の割合は、1998 年生まれの子供の 21% から 2000 年生まれの子供の 31% に増加しました。
表 S2 は、1998 年から 2003 年までのネットワーク使用の全体的な傾向に関する詳細を示しています。図 S4 は所有権の変動性が高いことを示しており、1998 年にイラグア村で網を処理した世帯は 25% 未満でしたが、イゴタ、キブコニ、ルピロの村では 50% 以上の世帯が網を処理していました。同じ年にネットを処理しました。
未調整の Kaplan-Meier 生存曲線が示されています。パネル A と C は、治療ネットを少なくとも半分の訪問回数で使用したと報告した子供たちと、あまり頻繁に使用しなかった子供たちの (未調整の) 生存曲線を比較しています。処理されたネットの下で寝ると報告した人 (サンプルの 23%) と、常に処理されたネットの下で寝ると報告した人 (サンプルの 25%) でした。挿入図は、拡大された y 軸上の同じデータを示しています。
図 2 全期間の生存推定値 (図 2A および 2B) と 5 歳までの生存を条件とした生存曲線 (図 2C および 2D) を含む、処理されたネットの早期使用に基づく成人期までの参加者の生存軌跡の比較。研究期間中に合計604人の死亡が記録されました。485 (80%) が生後 5 年間に発生しました。死亡リスクは生後 1 年でピークに達し、5 歳まで急速に低下し、その後は比較的低いままでしたが、15 歳頃にわずかに増加しました (図 S6)。処理されたネットを一貫して使用した参加者の 1% が成人期まで生存しました。これは、早い段階で処理済みの蚊帳を使用しなかった子供のわずか 80% にも当てはまりました (表 2 および図 2B)。 、〜0.63）および5歳以上の子供（相関係数、〜0.51）（図S5）。）。
治療ネットの早期使用が 10% ポイント増加するごとに、死亡リスクが 10% 低下しました (ハザード比 0.90; 95% CI 0.86 ～ 0.93)。村の固定効果として（表3）。以前の訪問で処理された蚊帳を使用した子供は、訪問の半分未満で処理された蚊帳を使用した子供と比較して、死亡リスクが43％低かった（ハザード比、0.57; 95％CI、 0.45 から 0.72) 同様に、処理された網の下で常に眠る子供は、網の下で眠らない子供よりも 46% 死亡リスクが低かった (ハザード比 0.54; 95% CI 0.39 から 0.74)。村レベルでは、a処理された床の純所有率が 10% 増加すると、死亡リスクが 9% 低下しました (ハザード比 0.91; 95% CI 0.82 ～ 1.01)。
幼少期の訪問の少なくとも半分で処理された蚊帳を使用すると、5 歳から成人期までの死亡のハザード比 0.93 (95% CI、0.58 ～ 1.49) と関連があることが報告されました (表 3)。 1998 年から 2003 年までの期間で、年齢、介護者の教育、家計の収入と財産、生年月日、生年月日を調整した (表 S3)。
表 S4 は、2 つのバイナリ曝露変数の代理傾向スコアと完全一致推定値を示しており、その結果は表 3 の結果とほぼ同じです。早い来院の場合、推定される保護効果は、来院回数の少ない子供よりも来院回数の多い子供の方が大きいようです.表S6は、完全な症例分析の結果を示しています。これらの結果は、主な分析の結果とほぼ同じですが、村レベルの推定値の精度がわずかに高くなっています。
処理された蚊帳が 5 歳未満の子供の生存率を改善できるという強力な証拠がありますが、特に感染率の高い地域では、長期的な影響に関する研究はほとんどありません.これらの結果は、幅広い経験的基準にわたって確固たるものであり、理論的には機能的免疫発達の遅延が原因である可能性がある、後期小児期または青年期の死亡率の増加に関する懸念は根拠がないことを示唆しています.私たちの研究は免疫機能を直接測定していませんが、マラリア流行地域での成人期までの生存は、それ自体が機能的免疫の反映であると主張されています。
私たちの研究の強みには、6500人以上の子供を含むサンプルサイズが含まれます。追跡期間は平均16年でした。フォローアップの喪失率が予想外に低い（11％）。追跡率が高いのは、携帯電話の普及、調査地域の農村コミュニティの結束、深く前向きな社会など、異常な要因の組み合わせが原因である可能性があります。 HDSSによるコミュニティ。
2003年から2019年までの個々の追跡調査の欠如など、私たちの研究には特定の制限があります。最初の研究訪問の前に死亡した子供に関する情報はありません。これは、コホートの生存率が同じ期間のすべての出生を完全に代表していないことを意味します。私たちのモデルに多数の共変量が含まれていても、残留交絡を排除することはできません.これらの制限を考えると、蚊帳の長期継続使用の影響と公衆衛生の重要性については、さらなる研究が必要であることを示唆しています.特に殺虫剤耐性に関する現在の懸念を考慮すると、未処理の蚊帳の使用。
幼児期のマラリア制御に関連するこの長期生存研究は、中等度の地域社会の範囲で、殺虫剤で処理された蚊帳の生存上の利点が実質的であり、成人期まで持続することを示しています.
Eckenstein-Geigy 教授による 2019 年のフォローアップ中のデータ収集と、スイス開発協力庁およびスイス国立科学財団による 1997 年から 2003 年までのサポート。
著者が提供する開示フォームは、この記事の全文とともに NEJM.org で入手できます。
著者によって提供されたデータ共有声明は、この記事の全文とともに NEJM.org で入手できます。
スイス熱帯公衆衛生研究所およびバーゼル大学、バーゼル、スイス（GF、CL）から。イファカラ健康研究所、ダルエスサラーム、タンザニア (SM、SA、RK、HM、FO);コロンビア大学、ニューヨーク州メールマン公衆衛生大学院 (SPK)。と衛生と熱帯医学 (JS) のロンドン学校。
フィンク博士は [email protected] またはスイス熱帯公衆衛生研究所 (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Switzerland) で連絡を取ることができます。
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