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On a émis l'hypothèse que dans les contextes de transmission élevée, la lutte contre le paludisme dans la petite enfance (<5 ans) pourrait retarder l'acquisition d'une immunité fonctionnelle et faire passer la mortalité infantile des plus jeunes aux plus âgés.
Nous avons utilisé les données d'une étude de cohorte prospective de 22 ans dans le sud rural de la Tanzanie pour estimer l'association entre l'utilisation précoce des moustiquaires imprégnées et la survie à l'âge adulte. Tous les enfants nés dans la zone d'étude entre le 1er janvier 1998 et le 30 août 2000 ont été invités à participer à l'étude longitudinale de 1998 à 2003. Les résultats de survie des adultes ont été validés en 2019 par la sensibilisation communautaire et les appels téléphoniques mobiles. Nous avons utilisé des modèles de risques proportionnels de Cox pour estimer l'association entre l'utilisation de moustiquaires imprégnées dans la petite enfance et la survie à l'âge adulte, ajustée pour les facteurs de confusion potentiels.
Au total, 6706 enfants ont été inscrits.En 2019, nous avons vérifié les informations sur l'état vital de 5983 participants (89%).Selon les rapports des premières visites de proximité communautaires, environ un quart des enfants n'ont jamais dormi sous une moustiquaire traitée, moustiquaire à un moment donné, et le quart restant a toujours dormi sous une moustiquaire imprégnée.Sommeil sous traitémoustiquaires.Le rapport de risque rapporté pour le décès était de 0,57 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,45 à 0,72).
Dans cette étude à long terme sur le contrôle précoce du paludisme dans les milieux à forte transmission, les avantages de survie de l'utilisation précoce des moustiquaires imprégnées ont persisté jusqu'à l'âge adulte. (Financé par la chaire Eckenstein-Geigy et d'autres.)
Le paludisme reste la principale cause de maladie et de décès dans le monde.1 Sur les 409 000 décès dus au paludisme en 2019, plus de 90 % sont survenus en Afrique subsaharienne et les deux tiers des décès sont survenus chez des enfants de moins de cinq ans.1 Insecticide- les moustiquaires imprégnées sont l'épine dorsale de la lutte contre le paludisme depuis la Déclaration d'Abuja en 2000 2 . échelle de distribution, 2019.1 46 % des populations à risque de paludisme en Afrique subsaharienne dorment dans des moustiquaires imprégnées
Comme des preuves ont émergé dans les années 1990 du bénéfice de survie des moustiquaires imprégnées pour les jeunes enfants, on émet l'hypothèse que les effets à long terme des moustiquaires imprégnées sur la survie dans les milieux à forte transmission seront inférieurs aux effets à court terme, et pourraient même être négatif, en raison du gain net de l'acquisition d'une immunité fonctionnelle.retards liés.4-9 Cependant, les preuves publiées sur cette question se limitent à trois études du Burkina Faso, du Ghana,11 avec un suivi ne dépassant pas 7,5 ans et du Kenya.12 Aucune de ces publications n'a montré de preuve d'un changement mortalité du jeune âge à la suite de la lutte contre le paludisme dans la petite enfance. Ici, nous rapportons les données d'une étude de cohorte prospective de 22 ans dans le sud rural de la Tanzanie pour estimer l'association entre l'utilisation de moustiquaires imprégnées dans la petite enfance et la survie à l'âge adulte.
Dans cette étude de cohorte prospective, nous avons suivi des enfants de la petite enfance à l'âge adulte. L'étude a été approuvée par les comités d'examen éthique compétents en Tanzanie, en Suisse et au Royaume-Uni. Les parents ou tuteurs de jeunes enfants ont donné leur consentement verbal aux données recueillies entre 1998 et 2003. .En 2019, nous avons obtenu le consentement écrit des participants interrogés en personne et le consentement verbal des participants interrogés par téléphone. Le premier et le dernier auteurs se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données.
Cette étude a été menée au site de surveillance de la santé et de la démographie rurale d'Ifakara (HDSS) dans les régions de Kilombero et Ulanga en Tanzanie.13 La zone d'étude comprenait initialement 18 villages, qui ont ensuite été divisés en 25 (Fig. S1 dans l'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org). De 1998 à 2003, les participants ont reçu des visites HDSS tous les 4 mois (Fig. S2). De 2004 à 2015, l'état de survie des participants connus pour vivre dans la région a été enregistré lors de visites HDSS de routine. En 2019, nous avons mené des enquêtes de suivi. par le biais de la sensibilisation communautaire et des téléphones portables, en vérifiant l'état de survie de tous les participants, indépendamment du lieu de résidence et des enregistrements HDSS. L'enquête repose sur les informations familiales fournies lors de l'inscription. Nous avons créé une liste de recherche pour chaque HDvillage SS, indiquant les noms et prénoms de tous les anciens membres de la famille de chaque participant, ainsi que la date de naissance et le chef de la communauté responsable de la famille au moment de l'inscription. Lors de réunions avec les chefs de la communauté locale, la liste a été examinée et d'autres membres de la communauté ont été identifiés pour aider à suivre.
Avec l'appui de la Direction du développement et de la coopération suisse et du gouvernement de la République-Unie de Tanzanie, un programme de recherche sur les moustiquaires imprégnées a été mis en place dans la zone d'étude en 1995.14 En 1997, un programme de marketing social visant à distribuer, promouvoir et recouvrant une partie du coût des moustiquaires, a introduit le traitement des moustiquaires.15 Une étude cas-témoin nichée a montré que les moustiquaires imprégnées étaient associées à une augmentation de 27 % de la survie chez les enfants âgés de 1 mois à 4 ans (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 3 à 45).15
Le critère de jugement principal était la survie vérifiée lors des visites à domicile. Pour les participants décédés, l'âge et l'année du décès ont été obtenus auprès des parents ou d'autres membres de la famille. La principale variable d'exposition était l'utilisation de moustiquaires entre la naissance et l'âge de 5 ans utilisation dans les premières années »). sous la moustiquaire la nuit précédente, et si oui, si et quand la moustiquaire était insecticide - Manipulation ou lavage. .Pour la propriété du réseau de traitement au niveau du village, nous avons combiné tous les enregistrements des ménages collectés de 1998 à 2003 pour calculer la proportion de ménages dans chaque village qui possédaient au moins un réseau de traitement par yoreille.
Des données sur la parasitémie du paludisme ont été recueillies en 2000 dans le cadre d'un programme de surveillance complet pour la thérapie antipaludique combinée. , 2001, 2002, 2004, 2005 Année et 2006.16
Afin de maximiser la qualité des données et l'exhaustivité du suivi en 2019, nous avons recruté et formé une équipe d'enquêteurs expérimentés qui avaient déjà une connaissance approfondie de la région. L'imputation multiple à l'aide d'équations en chaîne a été utilisée pour tenir compte des données de covariable manquantes dans notre critère de jugement principal. Toutes les variables répertoriées dans le tableau 1 ont été utilisées comme prédicteurs pour ces imputations. méthode choisie.
Les statistiques descriptives initiales incluaient les visites de suivi moyennes et la mortalité par sexe, année de naissance, niveau d'instruction du soignant et catégorie de revenu du ménage. La mortalité est estimée en nombre de décès pour 1 000 années-personnes.
Nous fournissons des données sur l'évolution de la couverture du réseau au fil du temps. En 2000.
Pour estimer l'association entre l'utilisation des moustiquaires et la survie à long terme, nous avons d'abord estimé les courbes de survie standard non ajustées de Kaplan-Meier comparant les enfants qui ont déclaré avoir dormi sous la moustiquaire traitée pendant au moins 50 % des premières visites avec ces résultats de survie. moustiquaires dans moins de 50 % des premières visites. Le seuil de 50 % a été choisi pour correspondre à la définition simple "la plupart du temps". courbes de survie comparant les enfants qui ont toujours déclaré avoir dormi sous la moustiquaire imprégnée à ceux qui n'ont jamais déclaré avoir dormi sous la moustiquaire imprégnée Résultats de survie des enfants sous la moustiquaire.Nous avons estimé des courbes de Kaplan-Meier non ajustées pour ces contrastes après toute la période (0 à 20 ans) et la petite enfance (5 à 20 ans). Toutes les analyses de survie ont été limitées au temps entre le premier entretien d'enquête et le dernier entretien d'enquête, ce qui a entraîné une troncature à gauche et une censure à droite.
Nous avons utilisé des modèles à risques proportionnels de Cox pour estimer trois principaux contrastes d'intérêt, en fonction de facteurs de confusion observables : premièrement, l'association entre la survie et le pourcentage de visites au cours desquelles les enfants auraient dormi sous des moustiquaires imprégnées ;deuxièmement, les différences de survie entre les enfants qui ont utilisé des moustiquaires imprégnées à plus de la moitié de leurs visites et ceux qui ont utilisé des moustiquaires imprégnées à moins de la moitié de leurs visites ;troisièmement, des différences de survie entre les enfants ont toujours déclaré avoir dormi lors de leurs premières visites. Sous moustiquaires imprégnées, les enfants n'ont jamais déclaré avoir dormi sous des moustiquaires imprégnées lors de ces visites. Pour la première association, le pourcentage de visites est analysé comme un terme linéaire. Une analyse résiduelle martingale a été effectuée pour confirmer la pertinence de cette hypothèse de linéarité. L'analyse résiduelle de Schoenfeld17 a été utilisée pour tester l'hypothèse des risques proportionnels. la catégorie d'éducation, le sexe de l'enfant et l'âge de l'enfant. au modèle empirique choisi, nous avons également estimé deux cont binairesrasts à l'aide de noyaux, d'étriers et d'algorithmes de correspondance exacte.
Étant donné que l'utilisation précoce des moustiquaires imprégnées pouvait s'expliquer par des caractéristiques non observées des ménages ou des soignants telles que les connaissances en matière de santé ou la capacité d'un individu à accéder aux services médicaux, nous avons également estimé un modèle au niveau du village comme quatrième contraste. niveau moyen de possession de moustiquaires imprégnées par les ménages (entrée sous forme de terme linéaire) au cours des 3 premières années au cours desquelles les enfants ont été observés comme notre principale variable d'exposition. L'exposition au niveau du village a l'avantage d'être moins dépendante des covariables au niveau individuel donc être moins affecté par la confusion. Conceptuellement, l'augmentation de la couverture au niveau du village devrait avoir un effet protecteur plus important que l'augmentation de la couverture individuelle en raison des effets plus importants sur les populations de moustiques et la transmission du paludisme.18
Pour tenir compte du traitement net au niveau du village ainsi que des corrélations au niveau du village plus généralement, les erreurs types ont été calculées à l'aide de l'estimateur de variance robuste en grappes de Huber. Les résultats sont présentés sous forme d'estimations ponctuelles avec des intervalles de confiance à 95 %. ajusté pour la multiplicité, de sorte que les intervalles ne doivent pas être utilisés pour déduire des associations établies. Notre analyse principale n'a pas été pré-spécifiée ;par conséquent, aucune valeur P n'a été signalée. L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du logiciel Stata SE (StataCorp) version 16.0.19
De mai 1998 à avril 2003, un total de 6 706 participants nés entre le 1er janvier 1998 et le 30 août 2000 ont été inclus dans la cohorte (figure 1). L'âge des inscriptions variait de 3 à 47 mois, avec une moyenne de 12 mois. Entre Entre mai 1998 et avril 2003, 424 participants sont décédés. En 2019, nous avons vérifié le statut vital de 5 983 participants (89 % des inscriptions). Au total, 180 participants sont décédés entre mai 2003 et décembre 2019, ce qui donne un taux brut de mortalité global de 6,3 décès pour 1000 personnes-années.
Comme le montre le tableau 1, l'échantillon était paritaire;en moyenne, les enfants ont été inscrits juste avant d'avoir atteint l'âge d'un an et ont été suivis pendant 16 ans. le nombre de décès observés pour 1 000 années-personnes était le plus faible chez les enfants dont les soignants étaient très instruits (4,4 pour 1 000 années-personnes) et le plus élevé chez les enfants qui se trouvaient à plus de 3 heures d'un établissement médical (9,2 pour 1 000 années-personnes) et parmi ménages manquant d'informations sur l'éducation (8,4 pour 1 000 années-personnes) ou le revenu (19,5 pour 1 000 années-personnes).
Le tableau 2 résume les principales variables d'exposition. Environ un quart des participants à l'étude n'ont jamais dormi sous une moustiquaire traitée, un autre quart a déclaré avoir dormi sous une moustiquaire traitée à chaque première visite, et la moitié restante a dormi sous une moustiquaire traitée mais pas toutes. moustiquaires au moment de la visite. La proportion d'enfants qui ont toujours dormi sous des moustiquaires imprégnées est passée de 21 % des enfants nés en 1998 à 31 % des enfants nés en 2000.
Le tableau S2 fournit plus de détails sur les tendances globales de l'utilisation du réseau de 1998 à 2003. Bien qu'il ait été rapporté que 34 % des enfants avaient dormi sous des moustiquaires imprégnées la nuit précédente en 1998, en 2003, ce nombre était passé à 77 %. fréquence d'utilisation des moustiquaires traitées en bas âge. moustiquaires imprégnées la même année.
Les courbes de survie de Kaplan-Meier non ajustées sont présentées. ont déclaré avoir dormi sous des moustiquaires imprégnées (23 % de l'échantillon) avec ceux qui ont toujours déclaré avoir dormi sous des moustiquaires imprégnées (25 % de l'échantillon).ajusté). L'encart montre les mêmes données sur un axe y agrandi.
Figure 2 Comparaison des trajectoires de survie des participants jusqu'à l'âge adulte sur la base de l'utilisation précoce des moustiquaires imprégnées, y compris les estimations de survie pour toute la période (Figures 2A et 2B) et les courbes de survie conditionnées à la survie jusqu'à l'âge de 5 ans (Figures 2C et 2D).A un total de 604 décès ont été enregistrés au cours de la période d'étude ;485 (80 %) sont survenus au cours des 5 premières années de vie. un pour cent des participants qui utilisaient régulièrement des moustiquaires imprégnées ont survécu jusqu'à l'âge adulte ;c'était également le cas pour seulement 80 % des enfants qui n'avaient pas utilisé de moustiquaires imprégnées au début (Tableau 2 et Figure 2B). , ~0,63) et les enfants de 5 ans ou plus (coefficient de corrélation, ~0,51) (Fig. S5).).
Chaque augmentation de 10 points de pourcentage de l'utilisation précoce des moustiquaires imprégnées était associée à un risque de décès de 10 % inférieur (risque relatif, 0,90 ; IC à 95 %, 0,86 à 0,93), à condition que l'ensemble complet des soignants et les covariables du ménage soient également comme effets fixes du village (tableau 3). 0,45 à 0,72). De même, les enfants qui dormaient toujours sous des moustiquaires imprégnées avaient un risque de décès de 46 % inférieur à celui des enfants qui ne dormaient jamais sous des moustiquaires (risque relatif, 0,54 ; IC à 95 %, 0,39 à 0,74). Au niveau du village, un Une augmentation de 10 points de pourcentage du nombre de propriétaires de moustiquaires traitées était associée à un risque de décès inférieur de 9 % (risque relatif, 0,91 ; IC à 95 %, 0,82 à 1,01).
L'utilisation de moustiquaires imprégnées pendant au moins la moitié des visites précoces a été associée à un risque relatif de 0,93 (IC à 95 %, 0,58 à 1,49) pour le décès entre l'âge de 5 ans et l'âge adulte (tableau 3). période de 1998 à 2003, lorsque nous avons ajusté pour l'âge, l'éducation du soignant, le revenu et la richesse du ménage, l'année de naissance et le village de naissance (tableau S3).
Le tableau S4 montre les scores de propension de substitution et les estimations de correspondance exacte pour nos deux variables d'exposition binaires, et les résultats sont presque identiques à ceux du tableau 3. Le tableau S5 montre les différences de survie stratifiées par le nombre de visites précoces. Malgré relativement peu d'observations pour au moins quatre visites précoces, l'effet protecteur estimé semble être plus important chez les enfants avec plus de visites que chez les enfants avec moins de visites. Le tableau S6 montre les résultats de l'analyse de cas complète ;ces résultats sont presque identiques à ceux de notre analyse principale, avec une précision légèrement supérieure pour les estimations au niveau du village.
Bien qu'il existe des preuves solides que les moustiquaires imprégnées peuvent améliorer la survie des enfants de moins de 5 ans, les études sur les effets à long terme restent rares, en particulier dans les zones à taux de transmission élevés.20 Nos résultats suggèrent que les enfants tirent des avantages significatifs à long terme de l'utilisation moustiquaires imprégnées. Ces résultats sont robustes à travers les normes empiriques générales et suggèrent que les inquiétudes concernant l'augmentation de la mortalité à la fin de l'enfance ou à l'adolescence, qui pourraient théoriquement être dues à un développement immunitaire fonctionnel retardé, ne sont pas fondées. Bien que notre étude n'ait pas mesuré directement la fonction immunitaire, elle peut On peut soutenir que la survie jusqu'à l'âge adulte dans les zones d'endémie palustre est elle-même le reflet de l'immunité fonctionnelle.
Les points forts de notre étude incluent la taille de l'échantillon, qui comprenait plus de 6500 enfants ;le temps de suivi qui était en moyenne de 16 ans ;le taux étonnamment faible de perdus de vue (11 %) ;et la cohérence des résultats entre les analyses. Le taux de suivi élevé peut être dû à une combinaison inhabituelle de facteurs, tels que l'utilisation généralisée des téléphones portables, la cohésion de la communauté rurale dans la zone d'étude et la profonde et positive liens développés entre les chercheurs et les populations locales. Communauté via HDSS.
Il existe certaines limites à notre étude, notamment le manque de suivi individuel de 2003 à 2019 ;aucune information sur les enfants décédés avant la première visite d'étude, ce qui signifie que les taux de survie de la cohorte ne sont pas pleinement représentatifs de toutes les naissances au cours de la même période ;et analyse observationnelle.Même si notre modèle contient un grand nombre de covariables, une confusion résiduelle ne peut être exclue.Compte tenu de ces limites, nous suggérons que des recherches supplémentaires sont nécessaires sur l'impact de l'utilisation continue à long terme des moustiquaires et l'importance pour la santé publique des moustiquaires non traitées, surtout compte tenu des préoccupations actuelles concernant la résistance aux insecticides.
Cette étude de survie à long terme liée à la lutte contre le paludisme dans la petite enfance montre qu'avec une couverture communautaire modérée, les avantages de survie des moustiquaires imprégnées d'insecticide sont substantiels et persistent jusqu'à l'âge adulte.
Collecte de données lors du suivi de 2019 par le Prof. Eckenstein-Geigy et soutien de 1997 à 2003 par la Direction du développement et de la coopération et le Fonds national suisse de la recherche scientifique.
Le formulaire de divulgation fourni par les auteurs est disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.
La déclaration de partage de données fournie par les auteurs est disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.
De l'Institut tropical et de santé publique suisse et de l'Université de Bâle, Bâle, Suisse (GF, CL);Ifakara Health Institute, Dar es Salaam, Tanzanie (SM, SA, RK, HM, FO) ;Université de Columbia, New York Mailman School of Public Health (SPK);et la London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS).
Le Dr Fink peut être contacté à [email protected] ou à l'Institut suisse de santé tropicale et publique (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Suisse).
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