Notícies

Prepareu-vos per convertir-vos en metge, amplieu els vostres coneixements, dirigiu una organització sanitària i avança en la vostra carrera professional amb la informació i els serveis del Grup NEJM.
S'ha especulat que en entorns d'alta transmissió, el control de la malària en la primera infància (<5 anys) pot retardar l'adquisició d'immunitat funcional i canviar la mortalitat infantil de més joves a més grans.
Es van utilitzar dades d'un estudi de cohorts prospectiu de 22 anys a les zones rurals del sud de Tanzània per estimar l'associació entre l'ús primerenc de xarxes tractades i la supervivència fins a l'edat adulta. Tots els nens nascuts a la zona d'estudi entre l'1 de gener de 1998 i el 30 d'agost de 2000 van ser convidats a participar en l'estudi longitudinal de 1998 a 2003. Els resultats de la supervivència dels adults es van validar el 2019 mitjançant l'atenció a la comunitat i les trucades de telèfon mòbil. Hem utilitzat models de perills proporcionals de Cox per estimar l'associació entre l'ús de xarxes tractades a la primera infància i la supervivència a l'edat adulta, ajustada per possibles factors de confusió.
Es van inscriure un total de 6.706 nens. L'any 2019, vam verificar la informació de l'estat vital de 5.983 participants (89%). Segons els informes de les primeres visites de divulgació de la comunitat, aproximadament una quarta part dels nens mai no van dormir sota una xarxa tractada, la meitat dormia sota una xarxa tractada. net en algun moment, i el quart restant sempre dormia sota una xarxa tractada.Dormir sota tractamentmosquiteres.La ràtio de perillositat reportada per mort va ser de 0,57 (interval de confiança [IC] del 95%, 0,45 a 0,72).menys de la meitat de les visites. La ràtio de perillositat corresponent entre els 5 anys i l'edat adulta va ser de 0,93 (IC del 95%, 0,58 a 1,49).
En aquest estudi a llarg termini sobre el control precoç de la malària en entorns d'alta transmissió, els beneficis de supervivència de l'ús primerenc de xarxes tractades van persistir fins a l'edat adulta. (Finançat per Eckenstein-Geigy Professorship i altres.)
La malària continua sent la principal causa de malaltia i mort a tot el món.1 De les 409.000 morts per paludisme el 2019, més del 90% es van produir a l'Àfrica subsahariana i dos terços de les morts es van produir en nens menors de cinc anys.1 Les xarxes tractades han estat l'eix vertebrador del control de la malària des de la Declaració d'Abuja del 2000 2 . Una sèrie d'assajos aleatoris per grups realitzats a la dècada de 1990 van demostrar que les xarxes tractades tenien un benefici substancial de supervivència per als nens menors de 5 anys.3 Principalment a causa de grans distribució a escala, 2019.1 El 46% de les poblacions amb risc de malària a l'Àfrica subsahariana dormen amb mosquiteres tractades
Com que a la dècada de 1990 va sorgir evidència del benefici de supervivència de les xarxes tractades per a nens petits, es planteja la hipòtesi que els efectes a llarg termini de les xarxes tractades sobre la supervivència en entorns d'alta transmissió seran inferiors als efectes a curt termini, i fins i tot poden ser negatiu, a causa del guany net de l'adquisició d'immunitat funcional.retards relacionats.4-9 No obstant això, l'evidència publicada sobre aquest tema es limita a tres estudis de Burkina Faso, Ghana,11 amb un seguiment de no més de 7,5 anys i Kenya.12 Cap d'aquestes publicacions va mostrar evidència d'un canvi en els nens. mortalitat des de la joventut fins a la vellesa com a resultat del control de la malària en la primera infància. Aquí informem dades d'un estudi de cohort prospectiu de 22 anys a les zones rurals del sud de Tanzània per estimar l'associació entre l'ús de mosquiteres tractades a la primera infància i la supervivència a l'edat adulta.
En aquest estudi de cohort prospectiu, vam seguir nens des de la primera infància fins a l'edat adulta. L'estudi va ser aprovat pels comitès de revisió ètica pertinents a Tanzània, Suïssa i el Regne Unit. Els pares o tutors dels nens petits van donar el consentiment verbal a les dades recollides entre 1998 i 2003. .L'any 2019, vam obtenir el consentiment escrit dels participants entrevistats en persona i el consentiment verbal dels participants entrevistats per telèfon. El primer i l'últim autor garanteixen la integritat i l'exactitud de les dades.
Aquest estudi es va dur a terme al lloc de vigilància demogràfica i de salut rural d'Ifakara (HDSS) a les regions de Kilombero i Ulanga de Tanzània.13 L'àrea d'estudi constava inicialment de 18 pobles, que després es van dividir en 25 (Fig. S1 a l'apèndix suplementari, disponible amb el text complet d'aquest article a NEJM.org). Tots els nens nascuts de residents de HDSS entre l'1 de gener de 1998 i el 30 d'agost de 2000 van participar en l'estudi de cohort longitudinal durant les visites domiciliàries cada 4 mesos entre maig de 1998 i abril de 2003. Del 1998 al 2003, els participants van rebre visites HDSS cada 4 mesos (Fig. S2). Del 2004 al 2015, l'estat de supervivència dels participants coneguts que vivien a la zona es va registrar en visites rutinàries de HDSS. El 2019, vam realitzar enquestes de seguiment. a través de la comunicació a la comunitat i els telèfons mòbils, verificant l'estat de supervivència de tots els participants, independentment del lloc de residència i dels registres HDSS. L'enquesta es basa en la informació familiar proporcionada en la inscripció. Hem creat una llista de cerca per a cada HDSS village, amb els noms i cognoms de tots els antics membres de la família de cada participant, juntament amb la data de naixement i el líder comunitari responsable de la família en el moment de la inscripció. En reunions amb els líders de la comunitat local, es va revisar la llista i es van identificar altres membres de la comunitat per ajudar-los a fer el seguiment.
Amb el suport de l'Agència Suïssa per al Desenvolupament i la Cooperació i el Govern de la República Unida de Tanzània, l'any 1995 es va establir a l'àrea d'estudi un programa per dur a terme investigacions sobre mosquiteres tractades.14 El 1997, un programa de màrqueting social destinat a distribuir, promoure i recuperant part del cost de les xarxes, es va introduir el tractament amb xarxa.15 Un estudi de casos i controls niificat va demostrar que les xarxes tractades estaven associats amb un augment del 27% de la supervivència en nens d'1 mes a 4 anys (interval de confiança [IC] del 95%), 3 a 45).15
El resultat principal va ser la supervivència verificada durant les visites domiciliàries. Per als participants que han mort, l'edat i l'any de la mort es van obtenir dels pares o altres membres de la família. La principal variable d'exposició va ser l'ús de mosquiteres entre el naixement i els 5 anys d'edat ("net S'ha analitzat la disponibilitat de la xarxa a nivell d'ús individual i comunitari. Per a l'ús personal de les mosquiteres, durant cada visita domiciliària entre 1998 i 2003, es va preguntar a la mare o cuidador del nen si la mare o cuidador del nen havia dormit. sota la xarxa la nit anterior, i si és així, si i quan la xarxa era insecticida. Manipulació o rentat. Hem resumit l'exposició de cada nen a les xarxes tractades durant els primers anys com el percentatge de visites en què es va informar que els nens dormien sota xarxes tractades. .Per a la propietat de la xarxa de tractament a nivell de poble, vam combinar tots els registres de les llars recollits entre 1998 i 2003 per calcular la proporció de llars de cada poble que posseïen almenys una xarxa de tractament per yorella.
Les dades sobre la parasitemia de la malària es van recollir l'any 2000 com a part d'un programa de vigilància integral per a la teràpia combinada antimalàrica. El 16 de maig, en una mostra representativa de famílies HDSS, es va mesurar la parasitemia mitjançant microscòpia de pel·lícula gruixuda en tots els membres de la família de 6 mesos o més fins al juliol de 2000. , 2001, 2002, 2004, 2005 Any i 2006.16
Per maximitzar la qualitat de les dades i l'exhaustivitat del seguiment el 2019, vam reclutar i formar un equip d'entrevistadors experimentats que ja tenien un ampli coneixement local. Per a algunes famílies, la informació sobre l'educació dels cuidadors, els ingressos familiars i el temps per a la instal·lació mèdica no estava disponible. Es va utilitzar una imputación múltiple mitjançant equacions en cadena per tenir en compte les dades de covariables que falten en el nostre resultat primari. Totes les variables enumerades a la taula 1 es van utilitzar com a predictors d'aquestes imputacions. Es va realitzar un estudi de cas complet addicional per garantir que els resultats no fossin sensibles a la imputación. mètode escollit.
Les estadístiques descriptives inicials incloïen la mitjana de visites de seguiment i la mortalitat per sexe, any de naixement, educació del cuidador i categoria d'ingressos de la llar. La mortalitat s'estima com a morts per 1.000 persones-any.
Oferim dades sobre com ha canviat la cobertura de la xarxa al llarg del temps. Per il·lustrar la relació entre la propietat de les llars de les mosquitllers tractades i la transmissió local de la malària, vam crear un diagrama de dispersió de la cobertura de la xarxa de llit tractada a nivell de poble i la prevalença de malalties parasitàries a nivell de poble. l'any 2000.
Per estimar l'associació entre l'ús net i la supervivència a llarg termini, primer vam estimar les corbes de supervivència estàndard de Kaplan-Meier no ajustades comparant els nens que van informar que havien dormit sota la xarxa tractada durant almenys el 50% de les primeres visites amb aquells resultats de supervivència. Segons els informes, els nens dormien sota tractament. mosquiteres en menys del 50% de les primeres visites. El tall del 50% es va escollir perquè coincideixi amb la definició senzilla "la majoria del temps". Per garantir que els resultats no es veiessin afectats per aquest truncament arbitrari, també vam estimar Kaplan-Meier estàndard sense ajustar corbes de supervivència que comparen els nens que sempre van informar de dormir sota la xarxa tractada amb els que mai van informar de dormir sota la xarxa tractada Resultats de supervivència dels nens sota la xarxa.Es van estimar les corbes de Kaplan-Meier no ajustades per a aquests contrastos després de tot el període (de 0 a 20 anys) i la primera infància (de 5 a 20 anys). Totes les anàlisis de supervivència es van limitar al temps entre la primera entrevista de l'enquesta i l'última entrevista de l'enquesta, que va provocar un truncament esquerre i una censura dreta.
Hem utilitzat models de riscos proporcionals de Cox per estimar tres contrastos d'interès principals, condicionats a factors de confusió observables: primer, l'associació entre la supervivència i el percentatge de visites en què els nens havien dormit sota xarxes tractades;segon, les diferències de supervivència entre els nens que van utilitzar mosquits tractats en més de la meitat de les seves visites i els que van utilitzar mosquits tractats en menys de la meitat de les seves visites;en tercer lloc, les diferències de supervivència entre els nens sempre van informar que dormien a les seves primeres visites Sota mosquiteres tractades, els nens mai van informar de dormir sota mosquits tractades durant aquestes visites. Per a la primera associació, el percentatge de visites s'analitza com un terme lineal. Una anàlisi de residus de martingala es va realitzar per confirmar l'adequació d'aquesta hipòtesi de linealitat. L'anàlisi residual de Schoenfeld17 es va utilitzar per provar la hipòtesi de riscos proporcionals. Per tenir en compte les confusions, totes les estimacions multivariants de les tres primeres comparacions es van ajustar per a la categoria d'ingressos de la llar, el temps fins al centre mèdic més proper, el cuidador. Tots els models multivariants també incloïen 25 intercepcions específiques de poble, la qual cosa ens va permetre excloure les diferències sistemàtiques en factors no observats a nivell de poble com a possibles factors de confusió. Per garantir la robustesa dels resultats presentats amb respecte al model empíric escollit, també hem estimat dos binaris contrasts utilitzant nuclis, calibres i algorismes de concordança exacta.
Atès que l'ús primerenc de les xarxes tractades es podria explicar per les característiques no observades de la llar o del cuidador, com ara el coneixement de la salut o la capacitat d'un individu per accedir als serveis mèdics, també hem estimat un model a nivell de poble com a quart contrast. Per a aquesta comparació, hem utilitzat nivell de propietat mitjana de les llars de xarxes tractades (entrada com a terme lineal) durant els 3 primers anys en què els nens van ser observats com la nostra variable d'exposició principal. per tant, es veurà menys afectat per la confusió. Conceptualment, augmentar la cobertura a nivell de poble hauria de tenir un efecte protector més gran que augmentar la cobertura individual a causa dels efectes més grans sobre les poblacions de mosquits i la transmissió de la malària.18
Per tenir en compte el tractament net a nivell de poble, així com les correlacions a nivell de poble de manera més general, es van calcular els errors estàndard mitjançant l'estimador de variància robusta de clúster de Huber. Els resultats es presenten com a estimacions puntuals amb intervals de confiança del 95%. Les amplades dels intervals de confiança no són ajustat per a la multiplicitat, de manera que els intervals no s'han d'utilitzar per inferir associacions establertes. La nostra anàlisi primària no es va especificar prèviament;per tant, no es van informar de valors P. L'anàlisi estadística es va realitzar mitjançant el programari Stata SE (StataCorp) versió 16.0.19
Des de maig de 1998 fins a abril de 2003, es van incloure a la cohort (Figura 1) un total de 6.706 participants nascuts entre l'1 de gener de 1998 i el 30 d'agost de 2000 (figura 1). Maig de 1998 i abril de 2003, van morir 424 participants. El 2019, vam verificar l'estat vital de 5.983 participants (el 89% de la inscripció). Un total de 180 participants van morir entre maig de 2003 i desembre de 2019, donant lloc a una taxa de mortalitat bruta global de 6,3 morts per cada 1.000 persones-any.
Tal com es mostra a la taula 1, la mostra estava equilibrada per gènere;de mitjana, els nens estaven matriculats just abans de complir un any i els van seguir durant 16 anys. La majoria de cuidadors han acabat l'educació primària i la majoria de les llars tenen accés a aigua de l'aixeta o de pou. La taula S1 ofereix més informació sobre la representativitat de la mostra d'estudi. El nombre observat de morts per cada 1.000 persones-any va ser més baix entre els nens amb cuidadors altament educats (4,4 per 1.000 persones-anys) i més alt entre els nens que estaven a més de 3 hores fora d'un centre mèdic (9,2 per cada 1.000 persones-anys) i entre els llars amb manca d'informació sobre educació (8,4 per 1.000 persones-any) o ingressos (19,5 per 1.000 persones-any).
La taula 2 resumeix les principals variables d'exposició. Al voltant d'una quarta part dels participants de l'estudi no van dormir mai sota una xarxa tractada, una altra quarta part va informar que dormia sota una xarxa tractada a cada visita primerenca i la meitat restant va dormir sota una xarxa tractada, però no totes. mosquiteres en el moment de la visita. La proporció de nens que sempre dormien sota mosquiteres tractades va augmentar del 21% dels nens nascuts l'any 1998 al 31% dels nens nascuts l'any 2000.
La taula S2 ofereix més detalls sobre les tendències generals en l'ús de la xarxa des del 1998 fins al 2003. Tot i que es va informar que el 34% dels nens dormien sota mosquiteres tractades la nit anterior el 1998, el 2003 aquest nombre havia augmentat fins al 77%. La figura S3 mostra el freqüència neta d'ús tractada a principis de la vida. La figura S4 mostra l'alta variabilitat de la propietat, amb menys del 25% de les llars que havien tractat xarxes al poble d'Iragua el 1998, mentre que als pobles d'Igota, Kivukoni i Lupiro, més del 50% de les llars tenien xarxes tractades el mateix any.
Es mostren les corbes de supervivència de Kaplan-Meier no ajustades. Els panells A i C comparen les trajectòries de supervivència (no ajustades) dels nens que van informar d'utilitzar xarxes tractades durant almenys la meitat del nombre de visites als que ho feien servir amb menys freqüència. Els panells B i D comparen nens que mai van declarar dormir sota xarxes tractades (23% de la mostra) amb els que sempre van declarar dormir sota xarxes tractades (25% de la mostra).pista ajustada). La inserció mostra les mateixes dades en un eix Y ampliat.
Figura 2 Comparació de les trajectòries de supervivència dels participants fins a l'edat adulta basada en l'ús primerenc de xarxes tractades, incloses les estimacions de supervivència per a tot el període (figures 2A i 2B) i corbes de supervivència condicionades a la supervivència fins als 5 anys (figures 2C i 2D). es van registrar un total de 604 morts durant el període d'estudi;485 (80%) es van produir en els primers 5 anys de vida. El risc de mortalitat va assolir el màxim durant el primer any de vida, va disminuir ràpidament fins als 5 anys, després es va mantenir relativament baix, però va augmentar lleugerament cap als 15 anys (Fig. S6). un per cent dels participants que van utilitzar de manera consistent les xarxes tractades van sobreviure fins a l'edat adulta;aquest va ser també el cas de només el 80% dels nens que no van utilitzar mosquits tractats al principi (taula 2 i figura 2B). La prevalença de paràsits l'any 2000 va estar fortament correlacionada negativament amb mosquits tractats propietat de llars de nens menors de 5 anys (coeficient de correlació). , ~0,63) i nens de 5 anys o més (coeficient de correlació, ~0,51) (Fig. S5).).
Cada augment de 10 punts percentuals en l'ús precoç de xarxes tractades es va associar amb un risc de mort un 10% més baix (índex de risc, 0,90; IC del 95%, 0,86 a 0,93), sempre que el conjunt complet de cuidadors i covariables de la llar també ho estiguessin. com els efectes fixos del poble (taula 3). Els nens que utilitzaven xarxes tractades a les visites anteriors tenien un risc de mort un 43% menor en comparació amb els nens que utilitzaven xarxes tractades en menys de la meitat de les seves visites (índex de risc, 0,57; IC del 95%, 0,45 a 0,72). De la mateixa manera, els nens que sempre dormien sota xarxes tractades tenien un risc de mort un 46% menor que els nens que mai no dormien sota xarxes (índex de perill, 0,54; IC 95%, 0,39 a 0,74). A nivell de poble, un L'augment de 10 punts percentuals de la propietat de la xarxa de llit tractada es va associar amb un risc de mort un 9% més baix (índex de risc, 0,91; IC del 95%, de 0,82 a 1,01).
Es va informar que l'ús de xarxes tractades durant almenys la meitat de les visites primerenques s'associava amb una relació de risc de 0,93 (IC del 95%, 0,58 a 1,49) per a la mort des dels 5 anys fins a l'edat adulta (taula 3). període del 1998 al 2003, quan ens vam ajustar per edat, formació del cuidador, ingressos i riquesa de la llar, any de naixement i poble de naixement (taula S3).
La taula S4 mostra les puntuacions de propensió substitutives i les estimacions de concordança exacta per a les nostres dues variables binàries d'exposició, i els resultats són gairebé idèntics als de la taula 3. La taula S5 mostra diferències en la supervivència estratificades pel nombre de visites primerenques. Malgrat relativament poques observacions durant almenys quatre visites primerenques, l'efecte protector estimat sembla ser més gran en nens amb més visites que en nens amb menys visites. La taula S6 mostra els resultats de l'anàlisi completa dels casos;aquests resultats són gairebé idèntics als de la nostra anàlisi principal, amb una precisió lleugerament més alta per a les estimacions a nivell de poble.
Tot i que hi ha una forta evidència que les xarxes tractades poden millorar la supervivència en nens menors de 5 anys, els estudis sobre els efectes a llarg termini segueixen sent escassos, especialment a les zones amb altes taxes de transmissió.20 Els nostres resultats suggereixen que els nens tenen beneficis significatius a llarg termini de l'ús. Xarxes tractades. Aquests resultats són sòlids a través de normes empíriques àmplies i suggereixen que les preocupacions sobre l'augment de la mortalitat en la infància o l'adolescència posteriors, que teòricament es podria deure a un retard en el desenvolupament immune funcional, no tenen cap fonament. Tot i que el nostre estudi no va mesurar directament la funció immune, sí Es pot argumentar que la supervivència fins a l'edat adulta a les zones endèmiques de la malària és en si mateix un reflex de la immunitat funcional.
Els punts forts del nostre estudi inclouen la mida de la mostra, que incloïa més de 6500 nens;el temps de seguiment, que va ser una mitjana de 16 anys;la taxa inesperadament baixa de pèrdua de seguiment (11%);i la coherència dels resultats a través de les anàlisis. L'elevada taxa de seguiment pot ser deguda a una combinació inusual de factors, com ara l'ús generalitzat del telèfon mòbil, la cohesió de la comunitat rural a l'àrea d'estudi i la profunda i positiva relació social. llaços desenvolupats entre els investigadors i la població local. Comunitat via HDSS.
Hi ha certes limitacions del nostre estudi, inclosa la manca de seguiment individual del 2003 al 2019;no hi ha informació sobre els nens que van morir abans de la primera visita d'estudi, la qual cosa significa que les taxes de supervivència de la cohort no són totalment representatives de tots els naixements en el mateix període;i anàlisi observacional. Fins i tot si el nostre model conté un gran nombre de covariables, no es pot descartar la confusió residual. Donades aquestes limitacions, suggerim que calen més investigacions sobre l'impacte de l'ús continuat a llarg termini de mosquits i la importància per a la salut pública. de mosquits no tractats, sobretot tenint en compte les preocupacions actuals sobre la resistència als insecticides.
Aquest estudi de supervivència a llarg termini relacionat amb el control de la malària en la primera infància mostra que amb una cobertura moderada de la comunitat, els beneficis de supervivència de les mosquitllers tractades amb insecticides són substancials i persisteixen fins a l'edat adulta.
Recollida de dades durant el seguiment de 2019 per part del Prof. Eckenstein-Geigy i suport de 1997 a 2003 per l'Agència Suïssa per al Desenvolupament i la Cooperació i la Fundació Nacional de Ciència Suïssa.
El formulari de divulgació proporcionat pels autors està disponible amb el text complet d'aquest article a NEJM.org.
La declaració d'intercanvi de dades proporcionada pels autors està disponible amb el text complet d'aquest article a NEJM.org.
De l'Institut Suís de Salut Tropical i Pública i la Universitat de Basilea, Basilea, Suïssa (GF, CL);Ifakara Health Institute, Dar es Salaam, Tanzània (SM, SA, RK, HM, FO);Universitat de Columbia, New York Mailman School of Public Health (SPK);i London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS).
Es pot contactar amb el Dr. Fink a [email protected] o a l'Institut Suís de Salut Pública i Tropical (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Suïssa).
1. World Malaria Report 2020: 20 Years of Global Progress and Challenges. Ginebra: Organització Mundial de la Salut, 2020.
2. Organització Mundial de la Salut. La Declaració i el Pla d'Acció d'Abuja: extractes de la cimera d'Àfrica per fer retrocedir la malària. 25 d'abril de 2000 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. Mosquiteres tractades amb insecticides per a la prevenció de la malària.Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363.
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al. Associació entre la incidència de malària greu en nens i el nivell de transmissió de Plasmodium falciparum a Àfrica.Lancet 1997;349:1650-1654.
5. Experiments de Molineaux L. Nature: Quines són les implicacions per a la prevenció de la malària?Lancet 1997;349:1636-1637.
6. D’Alessandro U. Malaria severity and level of Plasmodium falciparum transmission.Lancet 1997;350:362-362.
8. Snow RW, Marsh K. Clinical Malaria Epidemiology in African Children.Bull Pasteur Institut 1998;96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. Mortalitat infantil i intensitat de transmissió de la malària a l'Àfrica.Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. Les cortines tractades amb insecticides protegeixen la mortalitat infantil a les poblacions de l'Àfrica Occidental fins a 6 anys.Bull World Health Organ 2004;82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. Mortalitat en un assaig de seguiment de set anys i mig de mosquiteres tractades amb insecticides a Ghana.Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, et al. :149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Introduction to the Health and Population Surveillance System: Ifakara Rural and Urban Health and Population Surveillance System (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Schellenberg JR, Abdulla S, Minja H, et al.KINET: Un programa de màrqueting social per a la Xarxa de Control de la Malària de Tanzània que avalua la salut infantil i la supervivència a llarg termini. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231.